劉春華

（廣東省茂名市婦幼保健院 信息科，廣東 茂名 525000）

0 引言

病案首頁承載著醫(yī)療信息的關(guān)鍵性資源，通過病案首頁的有效管理來完善醫(yī)院的管理體系，針對(duì)醫(yī)院的創(chuàng)新性管理和醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與提升至關(guān)重要。病案首頁質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)有重要影響，決定了其相關(guān)內(nèi)容是否真實(shí)和準(zhǔn)確，然而在病案首頁管理方面，大部分醫(yī)院都存在缺失，信息不全、數(shù)據(jù)不真實(shí)等情況并不罕見，對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，在質(zhì)量分析與評(píng)估時(shí)，結(jié)果不準(zhǔn)確，不利于衛(wèi)生行政部門的政策規(guī)劃與制定[1-2]。此次研究將對(duì)住院病案首頁質(zhì)量的影響因素展開分析，并就其中存在的問題給出具體的解決措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料。整體取樣法抽取某市三級(jí)醫(yī)院病案室2021年1月至2020年6月的住院病案首頁3600份，通過病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)進(jìn)行檢索。其中2000件病案的首頁項(xiàng)目有“手術(shù)和操作”項(xiàng)目。

1.2 方法。對(duì)抽取的3600份住院病案的首頁展開分析，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2016年發(fā)布的住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）[3]，作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)維度，即患者基本信息、診療信息、住院信息、費(fèi)用信息，共76項(xiàng)，詳見表1。對(duì)影響病案首頁質(zhì)量的潛在因素進(jìn)行分析。設(shè)定對(duì)應(yīng)的質(zhì)量控制點(diǎn)，制作《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，合計(jì)分為100分，得分在85以下不合格，95分以上表示優(yōu)秀[4]。

表1 病案首頁質(zhì)控評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容信息

1.3 觀察指標(biāo)。總結(jié)住院病案首頁填寫方面存在的問題，包括漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、書寫錯(cuò)誤、未按規(guī)范填寫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在本院病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取住院病案首頁3600份，采用Excel軟件統(tǒng)計(jì)病案首頁的數(shù)據(jù)信息，其中包括患者的身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系方式、住院時(shí)間、住院及出院科室、確診日期、醫(yī)師簽名、病因、手術(shù)操作信息、出院時(shí)間等，對(duì)比各缺陷所占比例。

2 結(jié)果

本次研究針對(duì)3600份住院病案首頁填寫缺陷的249份進(jìn)行分析，其占比在6.91%，患者的診療信息中入院病情填寫缺陷率為1.33%，占首位；其次在診療信息中手術(shù)及操作日期占1.03%；第三位是新生兒出生體重的缺陷率為0.83%，詳見表2。

表2 3600份住院病案首頁填寫缺陷調(diào)查（n，%）

3 討論

此次研究結(jié)果顯示[5]，3600份住院病案首頁中，存在缺陷的有249份，占比6.91%，缺陷最多的為患者的入院病情填寫缺陷率為1.33%，第二位是手術(shù)及操作日期的填寫陷占1.03%，住院病案首頁質(zhì)量問題較為嚴(yán)重。大量研究表明[6]，住院病案首頁質(zhì)量存在的主要問題為信息填寫缺陷，尤其是診療信息填寫，存在信息錯(cuò)誤和缺失問題。據(jù)阿依努爾等報(bào)道，2013年醫(yī)院平均一份病案分值1.89分，2014年采取改進(jìn)質(zhì)控后分值1.57分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。住院病案首頁填寫缺陷改進(jìn)對(duì)策：①多部門聯(lián)動(dòng)。醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合多個(gè)職能管理部門，成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)控小組，每月定期或不定期抽查歸檔病案；并與缺陷病案的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行有效溝通，分析病案首頁缺陷問題，共同制定改進(jìn)措施。②建立高水平的病案管理隊(duì)伍[7]。定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁填寫規(guī)范》等基本知識(shí)，強(qiáng)化崗前培訓(xùn)、專業(yè)學(xué)習(xí)及進(jìn)修學(xué)習(xí)等措施，使臨床醫(yī)務(wù)人員掌握相應(yīng)的病案首頁填寫專業(yè)措施[8]。③強(qiáng)化基本信息登記管理，拓寬交流渠道?；颊咿k理住院手續(xù)時(shí)，需根據(jù)患者身份證準(zhǔn)確錄入基本信息；若證件不齊全，由醫(yī)師在隨訪、診治期間進(jìn)行信息補(bǔ)充；病案返回病案室后，質(zhì)控人員需再次復(fù)核基本信息填寫質(zhì)量，將漏填、錯(cuò)填項(xiàng)目返回病房醫(yī)師修正。④加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)，電子病歷系統(tǒng)設(shè)置需有必填項(xiàng)目、邏輯錯(cuò)誤審核及提示功能。完善網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)引導(dǎo)輸入模式，建立健全三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)模式。

綜上所述，病案中記錄著大量的患者診療信息，所有信息均在病案首頁得到體現(xiàn)，住院病案首頁質(zhì)量的提升對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平提升有積極影響[9]。加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量的有效管理，提升病案管理人員的專業(yè)水平，開展各部門的合作，融入信息化手段，完善病案首頁的管理體系。