楊增士，葉寧，卓紅兵，朱泳新，張勁勍，林豪勝，李剛

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 泌尿外科，廣東 中山 528415）

0 引言

觸診以及B超檢查是目前臨床中對于陰囊內(nèi)容物疾病的主要診斷方式，由此可見，其缺乏一種直觀的診斷方法。Shafik[1]在1990年提出將陰囊鏡作為檢查陰囊內(nèi)容物的一種新工具；中南大學(xué)湘雅二院在1996年將陰囊鏡檢查用于診斷陰囊內(nèi)容物等相關(guān)經(jīng)驗和內(nèi)容進(jìn)行研究同時作出相關(guān)報道[2]；中南大學(xué)湘雅二院在2002年時，在睪丸鞘膜積液等相關(guān)疾病的治療中采用陰囊鏡，效果良好[3]。自2016年12月起，本單位在臨床開展陰囊鏡，至2018年12月期間，共使用陰囊鏡診斷睪丸扭轉(zhuǎn)14例，陰囊鏡行附睪囊腫切除5例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。擇取2016年12月至2018年12月，本科室共收治懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)患者14例，年齡7～50歲，平均（18.6±13.6）歲。左側(cè)9例，右側(cè)5例。體檢：患者患側(cè)陰囊皮膚出現(xiàn)輕中度紅腫現(xiàn)象，患者的睪丸和附睪不能進(jìn)行觸診，睪丸觸痛明顯，陰囊抬高試驗陽性9例，可疑3例，陰性2例。在患者進(jìn)行手術(shù)前對其進(jìn)行術(shù)前檢查。術(shù)前檢查有血、尿常規(guī)檢查以及凝血功能檢查等其他常規(guī)檢查。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查（CDUS）患者雙側(cè)睪丸形狀及血流情況等其他特殊檢查，經(jīng)檢查結(jié)果顯示10例患者的患側(cè)睪丸血流明顯減少，4例患者的雙側(cè)睪丸血流未得到改善。附睪囊腫病人5例，左側(cè)附睪囊腫2例，右側(cè)附睪囊腫3例。年齡42～51歲，平均（46.5±1.6）歲。體檢：陰囊無紅腫及壓痛，附睪頭部觸及一腫物，直徑約1～3 cm，圓形，表面光滑，周邊界限清。超聲提示附睪頭囊腫，見表1。

表1 14例患者陰囊抬高試驗與CDUS檢查患者的雙側(cè)睪丸血流減少情況

1.2 檢查方法及手術(shù)方法

檢查方法：懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的病人行陰囊鏡檢查。陰囊鏡為F6.0的超細(xì)腎鏡。麻醉采用硬膜外麻醉，患者取截石位，手術(shù)切口位置選取在陰囊中部且血管區(qū)較少的位置，并作長度為5 mm的切口，在切口兩側(cè)各縫1針作為牽引線，先將患者的陰囊皮膚和肉膜進(jìn)行分切，后將患者的鞘膜進(jìn)行分切，在患者的內(nèi)置入陰囊鏡，行陰囊鏡檢查。檢查過程中需持續(xù)采用生理鹽水沖洗患者的鞘膜腔，目的是保證此次檢查的視野空間保持清晰，從而提高檢查準(zhǔn)確率。

手術(shù)方法：附睪囊腫的病人行經(jīng)陰囊鏡鈥激光切除術(shù)。陰囊鏡采用F14的腎鏡。麻醉采用硬膜外麻醉，患者取截石位，手術(shù)切口位置選取在陰囊中部且血管區(qū)較少的位置，并作長度為5～6 mm的切口，在切口兩側(cè)各縫1針作為牽引線，先將患者的陰囊皮膚和肉膜進(jìn)行分切，后將患者的鞘膜進(jìn)行分切，在患者的內(nèi)置入陰囊鏡。采用直徑為550 um的鈥激光纖維，鈥激光纖維通過陰囊鏡到達(dá)附睪囊腫表面，鈥激光采用寬頻模式，能量為2.0，頻率為20赫茲。在囊腫與附睪頭交界處離開附睪頭2～3 mm處用鈥激光切開附睪囊腫壁全層，切除大部分囊腫壁，若有出血，用鈥激光止血。若無出血，用腎鏡異物鉗取出切除的附睪囊腫壁，退出陰囊鏡，鞘膜腔內(nèi)下一引流條。檢查過程中需持續(xù)采用生理鹽水沖洗患者的鞘膜腔，目的是保證此次檢查的視野空間保持清晰，并防止鈥激光能量產(chǎn)生水溫過高導(dǎo)致睪丸、附睪熱損傷。

2 結(jié)果

通過陰囊鏡確診為睪丸扭轉(zhuǎn)12例，4例患者睪丸已經(jīng)壞死，并進(jìn)行睪丸切除術(shù)。7例患者的睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后恢復(fù)睪丸的血流，同時將睪丸進(jìn)行固定。1例睪丸扭轉(zhuǎn)通過陰囊鏡檢查時已自動復(fù)位，但陰囊鏡發(fā)現(xiàn)精索處有水腫及淤血，考慮睪丸已自動復(fù)位，即行睪丸固定術(shù)。2例為急性附睪炎，經(jīng)抗感染、對癥治療，痊愈出院。5例附睪囊腫病人，經(jīng)陰囊鏡鈥激光囊腫壁大部分切除，本次手術(shù)均成功完成，且未發(fā)生任何并發(fā)癥，患者均在康復(fù)后也已出院。術(shù)后隨訪3月至1年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

由于醫(yī)護(hù)人員及患者對陰囊內(nèi)疾病不重視以及陰囊器官位置較淺等原因使陰囊鏡檢查未得到廣泛的應(yīng)用，從而導(dǎo)致其發(fā)展停滯不前。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平的進(jìn)步以及人們思想的改變，陰囊鏡在臨床檢查中應(yīng)用的越來越廣泛，尤其是在睪丸扭轉(zhuǎn)以及慢性睪丸痛等疾病的臨床診斷中應(yīng)用的最為廣泛[4-5]。

結(jié)合其他研究結(jié)果[6-7]，將陰囊鏡應(yīng)用于睪丸的扭轉(zhuǎn)診斷中，我們總結(jié)幾點(diǎn)體會：①部分患有陰囊壁腫脹的睪丸急癥患者睪丸急癥的患者由于其睪丸鞘膜腔的有效空間縮小，影響陰囊鏡檢查的操作空間，采用陰囊鏡檢查可避免此類問題的發(fā)生。②因睪丸鞘膜腔空間較小，需用直徑較小的內(nèi)鏡。我們選用F6.0的超細(xì)腎鏡，由于其直徑為F6，更容易進(jìn)入鞘膜腔，尤其適用于鞘膜腔的相關(guān)疾病的治療和檢查，且鏡體較短，操作方便。③陰囊鏡檢查時要求陰囊鞘膜腔內(nèi)有一定的空間，目的是使內(nèi)鏡在鞘膜腔內(nèi)更好的移動，從而提高檢查成功率。我們的做法是將鞘膜切口保持盡可能的小，切口兩側(cè)先縫合2針，在鏡體進(jìn)入鞘膜腔后提起陰囊壁縫合線，目的是使鞘膜腔內(nèi)產(chǎn)生一定的壓力，以檢查鏡體能離開睪丸，近距離觀察即可。④醫(yī)務(wù)人員在鞘膜腔內(nèi)通過陰囊鏡近距離的觀察患者的附睪、睪丸，要求醫(yī)生能正確辨認(rèn)患者的睪丸、附睪的解剖情況、顏色及精索的狀況。對患者的睪丸進(jìn)行檢查時先對其顏色進(jìn)行檢查，然后從附睪尾部向頭部檢查，最后檢查患者的精索是否出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)情況。

陰囊鏡鈥激光附睪囊腫切除術(shù)時，需注意以下幾點(diǎn)[8]：①由于需用550 um的鈥激光纖維，F(xiàn)6的超細(xì)腎鏡操作通道太細(xì)，鈥激光纖維進(jìn)入操作通道后影響水流，導(dǎo)致視野不清，同時由于水流小，鈥激光切割組織時產(chǎn)生的熱量無法及時擴(kuò)散，易導(dǎo)致睪丸鞘膜腔內(nèi)高溫，對組織造成熱損傷。我們采用F14李遜腎鏡，該內(nèi)鏡鏡體直徑相對較粗，水流較快，可及時把鈥激光產(chǎn)生的熱量擴(kuò)散。同時鏡體長度較短，操作起來則更為方便，不影響在鞘膜腔內(nèi)活動。②鈥激光切割附睪囊腫壁時，不應(yīng)強(qiáng)求附睪囊腫完整切除，要完整切除囊腫壁，勢必要緊貼睪丸白膜及附睪頭進(jìn)行切割，難免不損傷小部分睪丸白膜及附睪頭。要距離睪丸白膜及附睪頭一定距離進(jìn)行切割，切除大部分附睪囊腫壁即可，囊腫是不會復(fù)發(fā)的。③止血要徹底，由于附睪頭部血運(yùn)豐富，若止血不徹底，易導(dǎo)致術(shù)后陰囊血腫。鈥激光纖維切割時要接觸組織，止血時，要離開出血點(diǎn)一定距離，約離開4～5 mm左右，對準(zhǔn)出血點(diǎn)擊發(fā)即可止血。經(jīng)臨床診斷實(shí)踐與研究表明，陰囊鏡應(yīng)用于臨床疾病的檢查和治療中具有良好的效果，其主要的優(yōu)點(diǎn)為：①由于陰囊鏡的檢查和手術(shù)治療的創(chuàng)傷較小，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比其并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯降低；②陰囊鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)其手術(shù)時間明顯縮短，從而減少患者的治療費(fèi)用，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本項研究中，我們對將陰囊鏡技術(shù)作為診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的重要價值進(jìn)行相應(yīng)的評估，認(rèn)為其具有判斷精準(zhǔn)，創(chuàng)傷較小，操作相對簡便的優(yōu)點(diǎn)，可以防止睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診；同時又能避免睪丸急癥中不必要的手術(shù)探查。本研究同時表明經(jīng)陰囊鏡鈥激光切除附睪囊腫具有安全可靠，創(chuàng)傷小，療效好，恢復(fù)快的特點(diǎn)，可以成為治療附睪囊腫的重要方法。