邱志超，陳玨通，張建勇

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000）

0 引言

缺血性心臟病患者中估計(jì)有5%～10%患者的心絞痛對(duì)藥物和介入治療效果差，而在血運(yùn)重建后有30%的患者仍有持續(xù)性心絞痛。盡管進(jìn)行了最佳藥物治療，但仍表現(xiàn)出頑固性心絞痛癥狀，并且缺乏血運(yùn)重建的選擇[1]。此外，這些患者再住院風(fēng)險(xiǎn)及不良心臟事件的發(fā)生率更高[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥因其多成分、多靶點(diǎn)的藥效優(yōu)勢(shì)，在防治冠心病領(lǐng)域取得了很好的成果及進(jìn)展[3]。研究提示銀杏蜜環(huán)口服溶液能增加冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，改善心肌缺血并緩解心絞痛。然而，大部分研究的療效評(píng)價(jià)研究局限于負(fù)荷心電圖改善[4]，仍需要更客觀的證據(jù)表明其對(duì)改善心肌缺血的影響。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）比常規(guī)的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)心肌缺血的敏感性更高。因此，本項(xiàng)研究目的是通過CPET運(yùn)動(dòng)耐力和氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)評(píng)估銀杏蜜環(huán)口服液治療頑固性心絞痛患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。入選2016年1月至2021年1在韶關(guān)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為頑固性心絞痛的患者共40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性反復(fù)性心絞痛癥狀（加拿大心絞痛分級(jí)[8]II至IV級(jí)），在最佳藥物治療超過3個(gè)月仍無(wú)效，并且經(jīng)心臟治療專家組討論認(rèn)為不適合進(jìn)行介入或外科血運(yùn)重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②急性心肌炎，心包炎或心內(nèi)膜炎；③嚴(yán)重的瓣膜病或金屬瓣膜置換手術(shù)史；④腦梗死后遺癥；⑤心律失常：＜40次/分或＞120次/分；⑥最近的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療小于6個(gè)月；⑦年齡大于70歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法。所有入組患者給予硝酸酯類，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等指南推薦的常規(guī)抗心絞痛藥物[9]，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用銀杏蜜環(huán)口服溶液（邛崍?zhí)煦y制藥有限公司）20 mL口服，每天3次，連續(xù)使用6個(gè)月?；颊咴谌虢M前及隨訪6個(gè)月后均進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，加拿大心絞痛分級(jí)和西雅圖心絞痛問卷評(píng)分。

1.2.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：使用德國(guó)格萊特公司的Bodyplethysmograph心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)及德國(guó)產(chǎn)型號(hào)為Ergoline功率車。測(cè)試過程：首先靜息測(cè)定3 min；然后進(jìn)行功率車無(wú)負(fù)荷狀態(tài)運(yùn)動(dòng)3 min；再進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病人選擇功率瓦數(shù)；最后為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為3 min。測(cè)試期間，密切觀察受試者心電圖，血壓，SP02及受試者自身主觀情況。記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)當(dāng)量，峰值氧耗量（Peak VO2）和無(wú)氧閾值（VO2 AT）

1.2.2 加拿大心絞痛分級(jí)：根據(jù)心絞痛的嚴(yán)重程度及其對(duì)體力活動(dòng)的影響，加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）將穩(wěn)定型心絞痛分為IV級(jí)[8]。I級(jí)：一般體力活動(dòng)如步行或上樓不引起心絞痛，但可發(fā)生于費(fèi)力或長(zhǎng)時(shí)間用力后；II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行或上樓、餐后步行或上樓，能誘發(fā)心絞痛；III級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限?？砂l(fā)生于平地行走1～2個(gè)街區(qū)；IV級(jí)：任何體力活動(dòng)或休息時(shí)均可出現(xiàn)心絞痛。

1.2.3 西雅圖心絞痛問卷評(píng)分（SAQ）：SAQ評(píng)分[10]包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病的認(rèn)知共19個(gè)條目，評(píng)分越高患者機(jī)體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好。

1.3 研究終點(diǎn)。治療前后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)峰值氧耗量，無(wú)氧閾值，運(yùn)動(dòng)當(dāng)量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間的變化以臨床癥狀改善情況（加拿大心絞痛分級(jí)和西雅圖心絞痛問卷評(píng)分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用描述性統(tǒng)計(jì)分析入組患者一般資料。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（SD）或中位數(shù)（四分位間距，IQR）。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。推斷統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床基線資料。所有40例入組患者中有2例失訪，2例無(wú)法配合心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，最終有36名患者納入本研究，其臨床基線資料如下（見表1）。大多數(shù)患者是男性，平均年齡為（67±10）歲，69.4%患者有既往PCI史。

表1 入組患者的一般資料

2.2 患者治療前后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)比較。隨訪6個(gè)月后Peak VO2，VO2 AT，運(yùn)動(dòng)當(dāng)量均較基線值均升高（P＜0.05），治療前后運(yùn)動(dòng)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.13），見表2。

表2 治療后前后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)比較（±s）

表2 治療后前后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)比較（±s）

?

2.3 治療前后患者臨床癥狀改善情況。隨訪6個(gè)月后，CCS心絞痛分級(jí)較基線值降低[（1.6±0.8 VS 3.2±0.48），P=0.02]SAQ各項(xiàng)評(píng)分評(píng)分，均高于基線值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后臨床癥狀改善情況（±s）

表3 治療前后臨床癥狀改善情況（±s）

?

3 討論

頑固性心絞痛是指阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病所致的明確的可逆性局部缺血引起的長(zhǎng)期心絞痛癥狀（大于3個(gè)月），即使通過增加二線和三線抗心絞痛藥物，冠脈旁路移植或包括開通CTO病變血管在內(nèi)的介入治療仍不能控制[5-6]。Henry等隨訪研究發(fā)現(xiàn)，頑固性心絞痛患者一年死亡率為3.9%，而9年后為29.4%。頑固性心絞痛的最佳藥物治療目的是減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量并預(yù)防進(jìn)一步的心血管事件。

本次研究是國(guó)內(nèi)首次采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)客觀參數(shù)來(lái)評(píng)估銀杏蜜環(huán)口服溶液治療頑固性心絞痛的臨床療效。我們發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用銀杏蜜環(huán)口服溶液治療6個(gè)月后，CCS分級(jí)較治療前降低，SAQ各項(xiàng)評(píng)分較治療增加，表明治療后心絞痛臨床癥狀明顯改善。此外，隨訪6個(gè)月后Peak VO2、VO2AT和運(yùn)動(dòng)當(dāng)量均較治療前增加，銀杏蜜環(huán)口服溶液治療6個(gè)月后除了改善患者的一般臨床癥狀之外，還提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生理氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)。CPET與負(fù)荷運(yùn)動(dòng)心電圖檢查相比，除測(cè)量常規(guī)運(yùn)動(dòng)參數(shù)外，還可以準(zhǔn)確獲有關(guān)心血管和呼吸生理的增量信息，可作為一種獨(dú)特的方法來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血。當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度足夠高導(dǎo)致氧氣供需不平衡時(shí)，會(huì)誘發(fā)心肌缺血。因此，實(shí)時(shí)測(cè)量CPET變量可以檢測(cè)因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加而出現(xiàn)局部缺血引起的左室功能障礙。Peak VO2和VO2AT被視為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀參數(shù)[7-8]。銀杏蜜環(huán)口服溶液治療6個(gè)月后CPET觀察到的Peak VO2，VO2AT及運(yùn)動(dòng)當(dāng)量的升高，表明患者的整體狀況得到改善。其機(jī)制可能與銀杏蜜環(huán)口服溶液改善缺血心肌的微循環(huán)血流分布，提高心肌氧利用度，增加冠脈血流量及心內(nèi)膜下缺血性區(qū)域的灌注有關(guān)，從而使運(yùn)動(dòng)過程中整體心肌性能得到提高[9]。

本研究首次表明銀杏蜜環(huán)口服溶液能在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上改善頑固性心絞痛患者的心肌缺血癥狀并提高運(yùn)動(dòng)耐力和氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)。顯然，本研究仍存在諸多局限性，首先，這不是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，沒有設(shè)置對(duì)照組來(lái)避免分析中可能存在的偏倚。其次，沒有第三方機(jī)構(gòu)來(lái)分析CPET數(shù)據(jù)。此外本研究入組患者病例數(shù)相對(duì)較少。未來(lái)需要更大樣本量，隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。