陳妙巧，林海，車(chē)子瑜

（廣東同江醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

0 引言

結(jié)腸息肉（Colonic Polyps）是由于息肉狀病變自黏膜表層突出到腸腔而形成，以腺瘤性息肉多見(jiàn)，并且存在一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，目前臨床上約有10.7%～38.9%的腺瘤性息肉可出現(xiàn)癌變[1]。因此，結(jié)腸息肉一經(jīng)確診，及時(shí)有效的處理非常重要。內(nèi)鏡手術(shù)是預(yù)防息肉癌變最可行的方法，具體又可分為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic mucosal dissection，ESD）以及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）等手術(shù)方式。在內(nèi)鏡治療中，結(jié)腸粗蒂性息肉相對(duì)容易引發(fā)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，故而有學(xué)者推薦EMR治療，以控制和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性[2-3]。為進(jìn)一步明確何種內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸粗蒂性息肉患者更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，本文結(jié)合100例結(jié)腸粗蒂性息肉患者的臨床資料進(jìn)行了相關(guān)研究和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組100例結(jié)腸粗蒂性息肉患者均在收入我院后擇期完成內(nèi)鏡手術(shù)治療，病例資料搜集時(shí)間段為2018年1月至2020年12月。以隨機(jī)數(shù)字表法為依據(jù)進(jìn)行組別設(shè)計(jì)，兩組各50例，對(duì)照組男29例，女21例，年齡在45～78歲，平均（58.73±6.49）歲；息肉蒂部直徑為（1.28±0.15）cm。觀察組男31例，女19例，年齡在44～75歲，平均（57.48±6.77）歲；息肉蒂部直徑為（1.26±0.17）cm。兩組間的一般病例信息（如性別、息肉蒂部直徑等）輸入統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS 20.0版本）分析，結(jié)果提示P＞0.05，可做對(duì)比，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的記錄情況

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①由臨床系統(tǒng)檢測(cè)后確診；②蒂部直徑≥1.0 cm；③凝血功能及血小板計(jì)數(shù)正常；④患者或家屬已簽署書(shū)面知情同意材料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重程度的心/腦血管問(wèn)題；②存在肝臟或腎臟異常；③術(shù)前活檢提示癌變；④有嚴(yán)重的精神疾病或意識(shí)障礙；⑤近4周有抗凝或化療治療史等。

1.3 方法

1.3.1 儀器及參數(shù)設(shè)置：選用Olympus牌超高清電子腸鏡（型號(hào)：CF-H290I型）；德國(guó)生產(chǎn)的高頻電發(fā)生器（型號(hào)：ERBE VIO 200D型），電切電凝參數(shù)調(diào)整為：①內(nèi)鏡電切Q效果3，最高電壓值為770Vp，切割寬度及時(shí)間間隔分別為2和4；②強(qiáng)力電凝效果3，最高電壓值為1100Vp，最大功率值為40W。黏膜下注射液主要成分為透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭和美蘭，經(jīng)15 mL生理鹽水配備后待用。

1.3.2 手術(shù)方法：在全身麻醉下為觀察組患者行EMR，內(nèi)鏡前端安裝透明帽。取適量注射液對(duì)息肉基底處黏膜進(jìn)行注射，通過(guò)圈套器對(duì)息肉蒂根部進(jìn)行結(jié)扎，完成后給予高頻電凝切除，采用熱止血鉗進(jìn)行局部電凝止血，并在止血夾輔助下將創(chuàng)面縫閉。在麻醉監(jiān)護(hù)下為對(duì)照組患者行ESD，實(shí)施治療前將透明帽裝于內(nèi)鏡前端。找到目標(biāo)息肉后，取適量注射液注射于息肉蒂部黏膜，再通過(guò)黏膜切開(kāi)刀將病灶仔細(xì)剝除，術(shù)畢使用止血夾將創(chuàng)面夾閉并予以縫合處理。

1.3.3 術(shù)后處理：及時(shí)將病灶組織送檢。術(shù)后第1d給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，囑患者禁食48～72 h，嚴(yán)禁過(guò)度活動(dòng)。同時(shí)出院后做好相關(guān)的隨訪工作。

1.4 觀察指標(biāo)。記錄兩組內(nèi)鏡手術(shù)的指標(biāo)，包括：①病理切緣性質(zhì)；②病灶病理檢查結(jié)果；③手術(shù)時(shí)間；④住院時(shí)間；⑤術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；⑥術(shù)中出血率（出血＋滲血）；⑦并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由SPSS 20.0程序執(zhí)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料及等級(jí)資料依次采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)，顯示數(shù)據(jù)格式為率或（±s），P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)鏡手術(shù)處理情況。兩組患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血、穿孔等問(wèn)題發(fā)生，且病理切緣均呈陰性。相較對(duì)照組，觀察組在各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血率）上均占有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)鏡手術(shù)的處理情況分析

2.2 手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，占比4.00%（2/50），經(jīng)對(duì)癥處理后體溫均復(fù)常；觀察組術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥。組間并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.510，P=0.475）。

2.3 病理結(jié)果。兩組送檢結(jié)果均為腺瘤性息肉。其中觀察組患者伴發(fā)輕微上皮內(nèi)瘤變者10例，占比20.00%（10/50）；對(duì)照組伴發(fā)輕微上皮內(nèi)瘤變者12例，占比24.00%（12/50），包括2例局部出現(xiàn)明顯的上皮內(nèi)瘤變。

3 討論

結(jié)腸粗蒂性息肉是結(jié)腸息肉一個(gè)較常見(jiàn)的類(lèi)型，近些年其臨床患病率不斷升高，多項(xiàng)資料顯示，結(jié)腸粗蒂性息肉的患病率已達(dá)到15.6%～32.4%，其中腺瘤性息肉占比高達(dá)57.0%～73.1%[4]。內(nèi)鏡下結(jié)扎手術(shù)是既往臨床處理結(jié)腸息肉的主要手段，然而缺少術(shù)后病理，目前一般不推薦。EMR、ESD是近年臨床處理結(jié)腸息肉的另外兩種內(nèi)鏡術(shù)式，多項(xiàng)研究實(shí)踐認(rèn)為，該兩種內(nèi)鏡術(shù)式均是治療結(jié)腸息肉安全可行的方法[5-6]。本研究100例患者經(jīng)EMR、ESD治療后，手術(shù)均獲得成功，圍術(shù)期均無(wú)嚴(yán)重出血或穿孔事件發(fā)生，表明EMR與ESD用于結(jié)腸粗蒂性息肉患者的治療可行，并且能夠較好地保障安全性，與上述研究看法一致。推測(cè)其原因，可能與黏膜下液體層在注射透明質(zhì)酸鈉混合液后張力得到強(qiáng)化、支撐時(shí)間得到延長(zhǎng)有關(guān)；另外使用透明帽過(guò)程中要求不遮擋內(nèi)鏡術(shù)野，術(shù)畢及時(shí)采用止血夾夾閉、縫合，也可有效減少穿孔或遲發(fā)型穿孔的發(fā)生[7]。

結(jié)腸粗蒂性息肉由于蒂根部較粗厚，其血供相對(duì)也較豐富，術(shù)中稍有不慎，極易造成出血或滲血。結(jié)合本研究數(shù)據(jù)分析，觀察組僅出現(xiàn)1例出血，少于對(duì)照組，與資料報(bào)道的2.1%～8.4%接近[8]。究其原因，一方面，黏膜下注射透明質(zhì)酸鈉混合液，增加了黏膜下層厚度，可避免術(shù)中切除操作時(shí)損害固有肌層表面血管造成出血；混合液注射后黏膜下層張力相應(yīng)增大，在某種程度上也可減緩血液流速[9]；另一方面，EMR切除前對(duì)血管形成的電凝熱效應(yīng)，能夠誘使血管攣縮閉塞，使血液流速減緩甚至中斷，能夠做到進(jìn)一步控制出血。另外，觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間2項(xiàng)指標(biāo)相較于對(duì)照組也占優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明了EMR手術(shù)用于結(jié)腸粗蒂性息肉的處理較ESD更為適合，其操作不及ESD耗時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)不及ESD高，這對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)和康復(fù)出院也相當(dāng)有利。相關(guān)研究報(bào)道稱(chēng)，結(jié)腸息肉患者采用EMR治療后易造成邊緣殘留，加大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。EMR治療雖會(huì)對(duì)邊緣組織造成一定的電凝損傷，但是本研究?jī)山M患者病理切緣均為陰性，推測(cè)是術(shù)中處理息肉時(shí)，我們選擇在遠(yuǎn)離息肉蒂根部正常組織較遠(yuǎn)的位置使用圈套器進(jìn)行操作有關(guān)。

綜上所述，在結(jié)腸粗蒂性息肉（直徑≥1.0 cm）患者的外科治療中，EMR與ESD均安全適用，尤其是EMR，還可有效縮短手術(shù)用時(shí)、降低術(shù)中出血率，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，整體效果優(yōu)于ESD，可作為今后臨床處理直徑較大結(jié)腸粗蒂性息肉的一種首選內(nèi)鏡術(shù)式。