陳偉峰

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

0 引言

高血壓腦出血具有病死率高、致殘率高、病情重、變化快、發(fā)病急等特點(diǎn)，是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的最常見(jiàn)病因，其中最為多發(fā)的是幕上出血[1]。手術(shù)治療是臨床首選手段，以往傳統(tǒng)小骨窗開(kāi)顱手術(shù)只能清除部分血腫塊，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，可術(shù)后還需要將尿激酶液化注入血腫腔，抽吸血腫[2]。而微創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快、時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在血管畸形、顱內(nèi)腫瘤的治療已被廣泛應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡下能夠避免或減少損傷重要血管、功能區(qū)，有助于精確操作，照明條件好、手術(shù)視野大，為治療高血壓腦出血提供了新途徑，能夠快速清除顱內(nèi)血腫。本次研究，對(duì)高血壓腦出血患者使用神經(jīng)內(nèi)窺下微創(chuàng)手術(shù)治療，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年7月至2020年7月行手術(shù)治療的高血壓出血患者164例，按術(shù)式不同分為兩組，對(duì)照組82例，男47例，女35例，年齡36～73歲，平均（54.7±13.0）歲，平均格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分（6.4±0.8）分，平均血腫量（50.5±3.2） mL，平均高血壓病史（7.4±0.8）年。研究組82例，男50例，女32例，年齡35～75歲，平均（55.0±12.8）歲，平均GCS評(píng)分（6.1±0.7）分，平均血腫量（52.4±3.7） mL，平均高血壓病史（8.3±1.1）年。兩組患者一般資料對(duì)比（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。兩組患者均保持氣道通暢，行氣管插管，降低顱內(nèi)壓，快速靜脈滴注甘露醇，行鎖骨下穿刺建立靜脈通道。按照手術(shù)不同分別給予患者手術(shù)治療，術(shù)畢6 h后復(fù)查頭顱CT。

對(duì)照組行小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)。作馬蹄形切口或直形切口，選擇在血腫距離頭皮最近處，注意避開(kāi)重要大血管、腦功能區(qū)，腦穿刺針穿刺抽吸血腫，腦皮質(zhì)切開(kāi)后調(diào)整顯微鏡方向，對(duì)血腫進(jìn)行清除，放置引流管，止血，關(guān)顱。常規(guī)6 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制血壓在110～130 mmHg，術(shù)后保持肌松麻醉狀態(tài)。

研究組行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)?；颊咝蠧T檢查后，對(duì)血腫量進(jìn)行詳細(xì)計(jì)算，采用神經(jīng)內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、手術(shù)器械，行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，根據(jù)頭顱CT定位，穿刺點(diǎn)通常選擇非功能區(qū)，對(duì)穿刺深度、角度、部位進(jìn)行測(cè)量?；颊呷⊙雠P位，做一直切口，長(zhǎng)度為2.5 cm，直徑2.0 cm骨瓣用銑刀銑下，放射性切開(kāi)硬膜，此前需先懸吊并電凝硬膜，腦組織進(jìn)行電凝，注意皮層血管要小心避開(kāi)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡導(dǎo)引器從設(shè)計(jì)的角度、方向置入，在血腫內(nèi)留置透明外套管，內(nèi)鏡直視下，雙極電凝、吸引器配合，對(duì)腦內(nèi)血腫進(jìn)行清除，內(nèi)鏡直視下，血腫腔壁止血，覆蓋止血紗布，引流管根據(jù)止血情況決定是否留置，手術(shù)完畢后，透明套筒退出，復(fù)位骨瓣，硬膜縫合，透皮逐層縫合，常規(guī)6 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標(biāo)。①比較兩組ADL、MMES、NIHSS評(píng)分變化情況。對(duì)兩組患者日常生活能力、認(rèn)知能力、神經(jīng)功能受損情況分別采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMES）、卒中量表評(píng)分（NIHSS）手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月各評(píng)價(jià)1次。其中，ADL評(píng)分分值0～100分，0～30分：重度依賴，35～60分：中度依賴，65～85分：輕度依賴，90～100分：獨(dú)立，患者生活能力越好，評(píng)分越高。MMES評(píng)分分值0～30分，認(rèn)知功能障礙：＜27分，正常：27～30分，認(rèn)知功能越好，評(píng)分越高。NIHSS評(píng)分分值0～42分，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，評(píng)分越高。②比較兩組住院總時(shí)間、ICU時(shí)間、血腫清除率、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行χ2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（±s）檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADL、MMES、NIHSS評(píng)分對(duì)比。研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的ADL評(píng)分、MMES評(píng)分均高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組ADL、MMES、NIHSS評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組ADL、MMES、NIHSS評(píng)分對(duì)比（±s）

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2.2 兩組住院總時(shí)間、ICU時(shí)間、血腫清除率、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比。研究組住院總時(shí)間、ICU時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組住院總時(shí)間、ICU時(shí)間、血腫清除率、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組住院總時(shí)間、ICU時(shí)間、血腫清除率、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（±s）

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3 討論

由于病理生理變化，高血壓出血后會(huì)繼發(fā)性和原發(fā)性損害腦細(xì)胞。血細(xì)胞崩或腦細(xì)胞損傷釋放的物質(zhì)導(dǎo)致功能障礙、腦細(xì)胞水腫是繼發(fā)性損害的主要表現(xiàn)；血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)是原發(fā)性損害的主要體現(xiàn)，會(huì)形成顱內(nèi)高壓，造成腦組織受壓，甚至可能還會(huì)引發(fā)腦疝，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。早期手術(shù)治療可最大程度挽救患者的生命，減輕繼發(fā)性損害，降低顱內(nèi)壓，緩解占位效應(yīng)，盡早清除腦內(nèi)血腫，可早期手術(shù)治療無(wú)法完全保障患者的預(yù)后。由于血腫是否及時(shí)有效清除、是否有無(wú)再出血、意識(shí)水平、發(fā)病時(shí)年齡等因素與患者的預(yù)后存在緊密關(guān)聯(lián)，是多種因素作用的結(jié)果[3]。因此，需要探討一種更為具有治療優(yōu)勢(shì)的方法。

目前常規(guī)手術(shù)治療有小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)、椎顱碎吸術(shù)、鉆孔引流術(shù)、骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)等。其中，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)普遍應(yīng)用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，因其手術(shù)具備了穿刺血腫引流術(shù)、骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但顯微手術(shù)光線的不足，術(shù)野暴露較差，在尋找出血點(diǎn)時(shí)，肉眼很難輕易發(fā)現(xiàn)，隨著腦內(nèi)深部，光線也會(huì)越來(lái)越差，非常容易導(dǎo)致殘余血腫遺留，加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腦組織暴露時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，止血不確切，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的預(yù)后[4]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)輸液清晰，內(nèi)在光源，對(duì)處理出血、清除血腫有著很大幫助，術(shù)中觀察病灶也可從多角度進(jìn)行，同時(shí)具有很好的深部寬大視野，深部血腫死角、結(jié)構(gòu)都能更好的進(jìn)行觀察和暴露，有利于迅速止血、快速清除血腫，血腫清除效率、手術(shù)效率得到極大提高[5]。

本次顯示，兩組術(shù)后生活能力、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能均有所改善，且研究組改善效果更好，研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的ADL評(píng)分、MMES評(píng)分更高，NIHSS評(píng)分更低。表明神經(jīng)內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)效果更佳，分析原因可能是神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道小，術(shù)野清晰寬大，對(duì)腦組織的牽拉程度較低，避免了過(guò)度牽拉，手術(shù)操作在極小的創(chuàng)傷下即可完成，醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)最大程度降低，對(duì)患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能起到更好的保護(hù)作用，更好的改善患者的生存質(zhì)量[6]。