朱環(huán)宇，薛曉琳

（灌云縣人民醫(yī)院，江蘇 灌云）

0 引言

目前許多急性缺血性腦卒中死患者發(fā)病后因各種原因錯過溶栓及取栓指征，無法短期內(nèi)恢復(fù)閉塞血管，改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀。而目前臨床指南針對此類病人無標(biāo)準(zhǔn)的用藥治療方案，因此導(dǎo)致缺血的進展或因組織壞死加重而出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損，致殘率和致死率較高，所以尋找有效的治療方法尤為重要。[1]目前低分子肝素鈣及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺在臨床上已經(jīng)廣泛用于治療急性缺血性腦卒中，其有效性已得到臨床試驗證實。本研究用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺與低分子肝素聯(lián)合治療急性缺血性腦卒中取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年10月至2019月10月神經(jīng)內(nèi)科住院患者，對照組40例，男30例，女10例，年 齡45～70歲，平均（57.64±11.32）歲。聯(lián)合組40例，男28例，女12例，年齡46～72歲，平均（58.94±10.73）歲。對照組及聯(lián)合失訪0例，死亡0例。兩組患者基線資料，統(tǒng)計學(xué)無明顯差異，見表1。

表1 兩組基線資料[n,,n(%)]

表1 兩組基線資料[n,,n(%)]

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有的病人均在我院經(jīng)頭顱MR證實存在新鮮梗死灶；發(fā)病24～72 h；超過時間窗無法取栓及溶栓治療。（2）患者及家屬能夠很好的依從性，完全配合本次治療方案。（3）所選患者近期未予以抗血小板及抗凝治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡有出血性腦梗死、大面積腦梗死、深昏迷，嚴重心、肝、腎功能損害者，有血液病或出血傾向者、嚴重高血壓（收縮壓超過200 mmHg以上）者，均不作為入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

80例急性缺血性腦卒中患者病例隨機分成兩組，對照組為40名，聯(lián)合組為40名。對照組與聯(lián)合組，統(tǒng)一采取口服阿司匹林0.1g po qn瑞舒伐他汀鈣片10mg po qn基礎(chǔ)下，對照組加用血栓通300 mg加入100 mL氯化鈉注射液中靜脈滴注1次/d，連續(xù)治療10 d；聯(lián)合組在對照組治療方案同時再加用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺靜脈滴注和低分子肝素鈣皮下注射治療，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺5 mg加入100 mL氯化鈉射液靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療10 d；低分子肝素鈣5000 IU，皮下注射1次/d，持續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組療效及治療前后凝血四項（PT、APTT、FIB、TT）、[2]療效判定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評分對兩組在治療后1 d、治療后7 d、治療后10 d的NIHSS評分進行對比，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：評分0～1分為正常；2～4分為輕度缺損；5～15分為中度缺損；16～20分：中-重度缺損；21～42分為重度缺損。

1.5 臨床療效

對兩組患者的臨床療效進行對比，療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：基本痊愈-病殘0級，NIHSS評分下降程度＞90%；顯效-病殘1～3級，NIHSS評分下降程度46%～90%；有效-NIHSS評分下降程度18%～45%；無效-NIHSS評分下降程度＜18%。治療總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合組治療總有效率為85.0%，高于對照組的62.5%，統(tǒng)計學(xué)無差異P＜0.05，見表2。

表2 兩組患者治療有效率（n,%）

治療前兩組患者PT、APTT、FIB、TT四種數(shù)值比較，統(tǒng)計學(xué)無顯著差異（P＞0.05）。兩組治療前后PT、APTT數(shù)值水平均高于治療前，同時聯(lián)合組高于對照組，統(tǒng)計學(xué)具有顯著差異（P＜0.05）；兩組FIB數(shù)值水平治療后與治療前，統(tǒng)計學(xué)無顯著差異差異（P＞0.05），對照組和觀察組治療后FIB數(shù)值水平，統(tǒng)計學(xué)無顯著差異（P＞0.05）；兩組TT的數(shù)值水平均低于治療前，統(tǒng)計學(xué)具有顯著差異（P＜0.05）；對照組與聯(lián)合組治療后TT數(shù)值水平比較，統(tǒng)計學(xué)無顯著意義（P＞0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者PT、APTT、FIB、TT四種數(shù)值比較（）

表3 治療前后兩組患者PT、APTT、FIB、TT四種數(shù)值比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組治療后比較，bP＜0.05。

兩組患者經(jīng)過10 d正規(guī)治療前后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷分子水平兩組NSE、S100B、GFAP數(shù)值比較，統(tǒng)計學(xué)無顯著差異（P＞0.05）；治療后的兩組NSE、S100B、GFAP數(shù)值均低于治療前，且觀察組低于對照組，統(tǒng)計學(xué)具有顯著差異（P＜0.05），詳見表4。

表4 正規(guī)治療前后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷分子水平兩組NSE、S100B、GFAP數(shù)值比較（）

表4 正規(guī)治療前后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷分子水平兩組NSE、S100B、GFAP數(shù)值比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與聯(lián)合組治療后比較，bP＜0.05。

兩組患者經(jīng)過10 d治療前后的神經(jīng)功能缺損評分比較，兩患者入院治療前NIHSS評分比較，統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異（P＞0.05），治療7 d后兩組患者NIHSS 評分均有減少，對照組和聯(lián)合組比較，統(tǒng)計學(xué)有顯著性差異（P＜0.05）。治療10d后見表兩組患者NIHSS評分，同組統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，對照組與聯(lián)合組比較，統(tǒng)計學(xué)有顯著差異（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者經(jīng)過10 d治療前后的神經(jīng)功能缺損評分比較（）

表5 兩組患者經(jīng)過10 d治療前后的神經(jīng)功能缺損評分比較（）

不良反應(yīng)聯(lián)合組：皮膚淤斑2例；對照組：牙齦出血1例，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

急性缺血腦卒中已經(jīng)成為損傷人類健康及生活的重要危險因素之一[3]，腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜[4]，可能與脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附、血小板聚集釋放血栓形成及腦血管狹窄、閉塞、痙攣等因素有關(guān)，我們希望通過多種方式治療，從而有助于快速恢復(fù)神經(jīng)功能[5]。低分子肝素鈣抗能夠增強凝血中的依賴性抗因子以及纖溶酶原中的活性，有效地優(yōu)化患者血液黏稠度，使其在與血管內(nèi)膜結(jié)合過程中，能夠有效地促進內(nèi)源性氨基多糖的釋放，從后起到抵抗血栓的作用，進一步有效地抑制抑制血栓形成，并且還可以促進血栓快速溶解，幫助血管再次恢復(fù)通暢，從而改善患者血管內(nèi)的側(cè)支循環(huán)，增加腦的血流量，組織患者出現(xiàn)不可逆損傷。

目前，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺的在急性缺血性腦卒中的臨床使用受到了密切的關(guān)注，多項研究表明，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺在改善細胞功能結(jié)構(gòu)的損傷，有效地降低細胞比例的損失，從而保護神經(jīng)系統(tǒng)等方面具有重要作用[6]。銀杏二萜內(nèi)酯葡胺的主要成分包括銀杏二萜內(nèi)酯葡胺A、B、K，其具備活血化瘀功效，在相當(dāng)程度上減少血管阻力，改善腦組織內(nèi)微循環(huán)，增加腦組織血液供應(yīng)。另外[7]，銀杏內(nèi)酯是本身也是血小板激活因子拮抗劑，這種方式拮抗與PAF受體有關(guān)，而其本身也是血小板或其他因子分泌的一種細胞因子，全身參與了急性缺血性腦卒中的病理及生理發(fā)生過程。因此銀杏二萜內(nèi)酯葡胺能在一定程度上拮抗血小板活化因子靶點，能有效地選擇性調(diào)節(jié)蛋白激酶、激酶通路具，進而達到預(yù)防血小板聚集、炎癥級聯(lián)反應(yīng)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)的效果和目的[8]。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合銀杏二萜內(nèi)酯葡胺可以通過改善患者凝血功能、降低神經(jīng)損傷分子的表達、從而提高患者預(yù)后。

本次研究樣由于樣本量較少，存在抽樣誤差，因此本研究尚無法得出確定性的結(jié)論，我們將會繼續(xù)擴大樣本樣搜集，采用不同統(tǒng)計學(xué)方法，來確定睡眠質(zhì)量高低是否影響腦血管疾病風(fēng)險因素，積極針對睡眠質(zhì)量差的患者進行隨訪，觀察患者改善睡眠質(zhì)量后是否相關(guān)風(fēng)險因素是否降低。