劉旭，高先亭，楊太明

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 宿遷）

0 引言

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見的骨折之一，其分型系統(tǒng)較多[1-2]，其中應(yīng)用最廣泛的是Schatzker 等[3]于1993 年提出的分型：Ⅰ型，外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折；Ⅱ型，外側(cè)平臺(tái)的塌陷劈裂；Ⅲ單純的外側(cè)平臺(tái)塌陷；Ⅳ內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；Ⅴ型，雙髁骨折；Ⅵ雙髁骨折合并干骺端骨折。Schatzker 分型的不足之處在于：（1）僅基于X 線的二維判斷，缺少CT 對(duì)骨折的進(jìn)一步細(xì)化；（2）對(duì)于部分骨折治療方案的指導(dǎo)性不夠，比如脛骨平臺(tái)后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)冠狀面的劈裂骨折，如果僅簡單地歸于內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)骨折，選取內(nèi)外側(cè)鋼板，則不能很好地固定骨折。因此，羅從風(fēng)等[4]于2009 年提出了脛骨平臺(tái)的三柱理論，該理論把脛骨平臺(tái)分為三個(gè)區(qū)域，完善了對(duì)于脛骨平臺(tái)后柱骨折的認(rèn)知，為選擇合適的內(nèi)固定提供了可靠的參考?；谌碚?，當(dāng)患者出現(xiàn)多柱聯(lián)合骨折時(shí)，脛骨平臺(tái)會(huì)出現(xiàn)各個(gè)層面的骨折線，單一內(nèi)固定往往不能兼顧冠狀位與矢狀位的骨折線，需要聯(lián)合內(nèi)固定治療方可增加固定的可靠性。本研究旨在以脛骨平臺(tái)三柱理論為指導(dǎo)，研究累及后柱的多柱脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定方案選擇，并隨訪其治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線及CT 診斷為脛骨平臺(tái)多柱骨折

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管、神經(jīng)損傷；（2）伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；（3）伴有骨筋膜室綜合征；（4）開放性骨折；（5）下肢深靜脈血栓形成。

1.2 一般資料

2017～2020 年本院收治的脛骨平臺(tái)多柱骨折患者共有21例符合上述標(biāo)準(zhǔn)。男14 例，女7 例，平均年齡（45.14±9.60）歲。三柱分型：內(nèi)側(cè)+后側(cè)柱11 例，內(nèi)側(cè)+外側(cè)+后側(cè)柱3 例，外側(cè)+后側(cè)柱7 例。

1.3 手術(shù)方法

患者取漂浮體位，麻醉成功后，常規(guī)鋪單，上止血帶記時(shí)。取后內(nèi)側(cè)切口，長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織。暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并向外側(cè)牽開，暴露后內(nèi)側(cè)骨折，清理復(fù)位骨折斷端，放置“T”形鈦板，鉆孔、測(cè)深、擰入螺釘固定。變換體位為仰臥位，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，長約15 cm，逐層切口皮膚、皮下組織，電凝止血，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，見骨折呈粉碎性，關(guān)節(jié)面塌陷，清理骨折端，撬撥復(fù)位骨折，脛骨前外側(cè)放置L 形合適長度鈦板，鉆孔、測(cè)身、擰入合適長度螺釘固定。單純后內(nèi)及后外骨折，選取傳統(tǒng)T 形接骨板，后外聯(lián)合后內(nèi)骨折，選取非對(duì)稱長T 形接骨板。直視及透視下顯示骨折復(fù)位固定滿意，完成固定。沖洗、止血，骨折端置入骨誘導(dǎo)材料1 g，內(nèi)外側(cè)切口各放置引流管1 根，2-0 可吸收線縫合皮下，皮釘固定皮膚，無菌敷料包扎。術(shù)后處理：換藥，第2天拔除引流管；預(yù)防感染；下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，雙下肢氣壓泵治療，靜脈抗凝藥物應(yīng)用；功能鍛煉：患肢1 周內(nèi)行等長收縮鍛煉，2～4 周膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，4 周后根據(jù)X 線復(fù)查結(jié)果逐漸負(fù)重；健側(cè)肢體行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察指標(biāo)：Rasmussen 膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分，HSS 評(píng)分，膝關(guān)節(jié)屈伸角度，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度。術(shù)后與末次隨訪脛骨平臺(tái)影像學(xué)測(cè)量參數(shù)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利。隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，平均（17.3±10.4）個(gè)月；手術(shù)時(shí)間55～265 min，平均（156.04±57.85）min；術(shù)中出血50～800 mL，平均（208.5±157.4）mL；術(shù)后引流20～600 mL，平均（191.90±162.79）mL；骨折臨床愈合時(shí)間3～5 個(gè)月，平均（3.4±0.2）個(gè)月；完全負(fù)重時(shí)間4～7 個(gè)月，平均（4.6±0.5）個(gè)月，見表1。

表1 患者及手術(shù)基本信息（,n）

表1 患者及手術(shù)基本信息（,n）

所有患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓，其中一例患者術(shù)后切口持續(xù)滲液，考慮脂肪液化，給予持續(xù)換藥處理，術(shù)后28 d好轉(zhuǎn)，余20 例病人切口愈合良好。另一例患者由于出血較多，輸血4.5 U。輕度疼痛者7 例，10 例無明顯疼痛，4 例中度疼痛，無疼痛嚴(yán)重者。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度90°左右者4 例，有8 例擁有正?；顒?dòng)度，其余活動(dòng)度在115°～125°。HSS 評(píng)分優(yōu)良率95.2%，Rasmussen 膝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分優(yōu)良率100.0%（見表2）。

表2 脛骨平臺(tái)術(shù)后功能及解剖學(xué)評(píng)分（n,%）

患者末次隨訪外側(cè)平臺(tái)后傾角、內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角、平臺(tái)內(nèi)翻角度與術(shù)后相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 患者術(shù)后與末次隨訪影像測(cè)量結(jié)果（）

表3 患者術(shù)后與末次隨訪影像測(cè)量結(jié)果（）

研究中典型病例系后側(cè)+前外側(cè)平臺(tái)骨折，采取前外側(cè)+后側(cè)“T”形接骨板，術(shù)中復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好（見圖1）。

圖1 脛骨平臺(tái)典型病例

3 討論

3.1 手術(shù)分型

脛骨平臺(tái)骨折長由高能量外傷導(dǎo)致，可形成各解剖面的復(fù)雜骨折。最經(jīng)典的Schatzker 分型僅簡單地把脛骨平臺(tái)區(qū)分為內(nèi)中外三個(gè)區(qū)域，不能為入路及內(nèi)固定的選擇提供更為精確的指導(dǎo)。AO 分型中的關(guān)節(jié)外骨折并非脛骨平臺(tái)骨折，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折僅定義了骨折的類型是劈裂還是壓縮，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折僅定義了是否粉碎，而骨折線的走向，骨塊的位置未給予區(qū)分。分柱理論重點(diǎn)關(guān)注了后側(cè)的骨折塊，常用的前外側(cè)切口+外側(cè)鋼板無法提供后側(cè)骨塊的可靠固定。因此分柱理論首先指導(dǎo)了切口的選擇：后方骨塊需要輔助后側(cè)切口；其次指導(dǎo)了內(nèi)固定的選擇：垂直于骨折線的螺釘可以提供最可靠的固定。從后內(nèi)側(cè)切口暴露后外側(cè)骨塊相對(duì)困難，因此區(qū)分后方骨塊是后外還是后內(nèi)顯得很有必要。本文采用脛骨平臺(tái)的分柱理論來指導(dǎo)切口及內(nèi)固定的選擇。

3.2 手術(shù)切口的選擇

脛骨平臺(tái)骨折的切口中，最常用的是前外側(cè)切口，對(duì)于周圍血管、神經(jīng)的干擾較小，可以輕松暴露脛骨前外側(cè)。但是對(duì)于脛骨后外側(cè)的暴露存在較大困難。后側(cè)入路中，最常見的是后內(nèi)側(cè)入路，牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后，可對(duì)脛骨平臺(tái)的雙髁進(jìn)行暴露[5]。但是通過后內(nèi)側(cè)入路暴露后外側(cè)柱存在一定困難，過度的牽拉會(huì)損傷肌肉及腘窩血管、神經(jīng)。針對(duì)后外側(cè)骨折眾多學(xué)者提出了不同的手術(shù)入路[6-9]。有學(xué)者采用后外聯(lián)合后內(nèi)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，獲得了很好的暴露，同時(shí)創(chuàng)傷水平較低。后外側(cè)的腓骨近端截骨入路能夠提供較大的手術(shù)視野[10-11]，但是存在腓骨不愈合，固定不可靠，軟組織牽拉等風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[12-13]采用后正中或后側(cè)S形入路同時(shí)解剖腘窩血管神經(jīng)來分別暴露脛骨平臺(tái)后外及后內(nèi)側(cè)，但剝離范圍大，軟組織損傷較重。本研究采用了前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口來處理脛骨平臺(tái)多柱骨折，大多數(shù)獲得了良好的暴露。

3.3 內(nèi)固定方式的選擇

最堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是螺釘完全垂直于骨折線的內(nèi)固定。當(dāng)脛骨平臺(tái)外髁骨折時(shí)，一般選用脛骨前外側(cè)L形接骨板。內(nèi)側(cè)髁或后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折時(shí)采用T形接骨板固定。當(dāng)脛骨平臺(tái)出現(xiàn)冠狀位后側(cè)骨塊時(shí)，外側(cè)或內(nèi)側(cè)接骨板的螺釘平行于骨折線，或與骨折線成較小的銳角，此時(shí)的固定是極不可靠的。需要在脛骨的后外或后內(nèi)側(cè)放置接骨板，可選用傳統(tǒng)的T形接骨板。本研究中，某公司的非對(duì)稱性長T形接骨板對(duì)于后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)骨折有著出色的固定效果。T形接骨板放置在后內(nèi)側(cè)柱，它伸展出的外側(cè)臂較長，內(nèi)側(cè)臂較短，較長的外側(cè)臂可以延伸至脛骨平臺(tái)后外側(cè)，起到同時(shí)固定后內(nèi)及后外側(cè)骨折的作用。

綜上所述，在脛骨平臺(tái)分柱理論的指導(dǎo)下，行前內(nèi)及后外側(cè)聯(lián)合切口暴露脛骨平臺(tái)骨折，分柱進(jìn)行處理，垂直于骨折線行內(nèi)固定治療，可有效固定脛骨平臺(tái)骨折，且可獲得良好的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。非對(duì)稱性長T形鋼板的長臂可從脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)向后外側(cè)延伸，可同時(shí)固定后內(nèi)及后外側(cè)骨塊，固定效果良好。