髖部骨折主要是指股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，常見于老年病人，臨床研究顯示，老年髖部骨折主要與跌倒、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)[1]。髖部骨折病人以手術(shù)治療為主，但盡管手術(shù)能固定病人骨折部位，緩解病人疼痛，縮短臥床時(shí)間，但臨床中仍有50%以上的高齡髖部骨折病人術(shù)后存在持續(xù)性的功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活和生存質(zhì)量。髖部骨折病人術(shù)后功能恢復(fù)的困難性和長期性決定了術(shù)后康復(fù)的延伸性，受住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響，病人更多的康復(fù)工作需要在出院回家后完成[2]。家庭康復(fù)是指以家庭為主要基地，幫助病人適應(yīng)和參與家庭生活的一種康復(fù)措施，是康復(fù)醫(yī)療整體中的一個(gè)重要部分[3]。高齡髖部骨折病人術(shù)后的家庭康復(fù)包括日常生活、功能鍛煉、心理咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭氛圍和社會(huì)關(guān)系等多方面的干預(yù)，良好的家庭康復(fù)對(duì)高齡髖部骨折病人預(yù)后和生活質(zhì)量具有改善作用[4]。臨床研究指出，老年髖部骨折病人術(shù)后的家庭康復(fù)效果受多種因素的影響，既有病人自身因素，也有病人家庭的支持力度，還與病人和家庭接受到的醫(yī)療資源相關(guān)[5]。本次研究通過調(diào)查我院高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀，并分析其影響因素，來為病人的家庭康復(fù)護(hù)理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年12月我院收治的136例老年髖部骨折病人為研究對(duì)象，其中男72例，女64例，病人年齡65～86(70.31±5.22)歲；骨折原因：骨質(zhì)疏松58例，意外事件78例；骨折類型：股骨頸骨折86例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折50例；手術(shù)類型：髓內(nèi)固定40例，髓外固定30例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)54例，其他12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病人經(jīng)CT、核磁共振成像、X線等影像學(xué)檢查后確診為髖部骨折；②符合手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)成功；③年齡≥65歲；④預(yù)計(jì)生存期限>1年；⑤病人或家屬具有小學(xué)以上文化水平，意識(shí)清楚，語言表達(dá)和溝通能力正常；⑥病人具有配合研究隨訪的意愿和能力；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。虎诤喜⒂袊?yán)重的心理障礙、認(rèn)知障礙、交流障礙；③無家庭照顧者；④術(shù)后半年內(nèi)死亡病人。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，入選病人和家屬均簽署了研究知情同意書。本次研究調(diào)查到的病人資料遵循保密原則，僅供研究所用。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、睡眠狀況、健康指導(dǎo)、照顧者、術(shù)后并發(fā)癥(關(guān)節(jié)僵硬、跛行、壓瘡等)、鍛煉依從性(每周鍛煉>5次為依從性高，3～5次為依從性一般，<3次為依從性差)等。

1.2.1.2 家庭康復(fù)現(xiàn)狀 選用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[6]于術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月調(diào)查評(píng)估病人康復(fù)現(xiàn)狀。量表包括髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度，得分0～100分，得分越高表明病人髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.2.1.3 抑郁狀況 選用老年抑郁量表(The Gedatric Depression Scale,GDS)[7]調(diào)查病人抑郁狀況，該量表包括7個(gè)方面30個(gè)條目，評(píng)分0～30分，其中0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.2.1.4 社會(huì)支持度 選用肖水源[8]編訂的社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)評(píng)估病人社會(huì)支持度，該量表含10個(gè)條目，得分<33分表明社會(huì)支持度低，得分在33～45分表明社會(huì)支持度一般，得分>45分表明社會(huì)支持度高。

1.2.1.5 營養(yǎng)狀況 選用微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法量表(MNA-SF)[9]評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，該量表包括綜合評(píng)價(jià)、肢體測(cè)量和膳食情況3個(gè)部分，總評(píng)分30分，評(píng)分≤17分表明病人營養(yǎng)不良。

1.2.1.6 康復(fù)需求滿足程度 自行設(shè)計(jì)病人康復(fù)需求滿足程度調(diào)查表，包括他人支持、康復(fù)信息、肌力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、社區(qū)護(hù)理、生活環(huán)境改變7個(gè)方面，每個(gè)方面計(jì)1～10分，總分7～70分，得分>56分提示需求滿足度高，30～56分為需求滿足度一般，<30分為需求滿足度低。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查人員需掌握調(diào)查目的、方法、注意事項(xiàng)以及各問卷量表的應(yīng)用方法，調(diào)查時(shí)向病人和家屬講明調(diào)查目的和意義，取得病人同意后向病人發(fā)放調(diào)查問卷，告知病人需真實(shí)填寫作答，指導(dǎo)協(xié)助病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀 高齡髖部骨折病人術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分整體處于較低水平。見表1。

表1 病人術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(n=136) 單位：分

2.2 高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀單因素分析 單因素分析顯示，不同年齡、睡眠狀況、康復(fù)指導(dǎo)、照顧者、術(shù)后并發(fā)癥、抑郁、營養(yǎng)狀況、鍛煉依從性、康復(fù)需求滿足度和社會(huì)支持度病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀單因素分析

(續(xù)表)

2.3 高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析，術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、鍛煉依從性、抑郁、社會(huì)支持度和康復(fù)需求滿足度均是高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)水平的獨(dú)立性影響因素。見表3。

表3 高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀多因素Logistic回歸分析

3 討論

髖部骨折是嚴(yán)重影響病人軀體功能的一種骨折類型，患病人群主要集中于老年病人，會(huì)導(dǎo)致病人不能自行行走、失去正?；顒?dòng)能力。高齡病人本身就存在一定的機(jī)體退化，在發(fā)生骨折后由于疼痛、傷殘、康復(fù)難度、醫(yī)療費(fèi)用等會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心理困擾，影響其生活質(zhì)量和生存率[10]。高齡髖部骨折病人會(huì)給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和病人家庭帶來一系列復(fù)雜問題，病人的家庭康復(fù)應(yīng)該引起醫(yī)院、社區(qū)和家庭的高度重視。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，高齡髖部骨折病人術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分整體處于較低水平，表明病人的家庭康復(fù)現(xiàn)狀并不樂觀。深入分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)狀況、鍛煉依從性、抑郁、社會(huì)支持度和康復(fù)需求滿足度均是高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)水平的獨(dú)立性影響因素。①術(shù)后并發(fā)癥：髖部骨折病人術(shù)后往往需要長期臥床，再加上病人大多為老年病人，經(jīng)常合并有各種基礎(chǔ)疾病，在骨折臥床期間還會(huì)引發(fā)肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、慢性疼痛、跛行、關(guān)節(jié)僵硬等，這些并發(fā)癥也是造成病人死亡的常見原因之一[11]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生首先會(huì)導(dǎo)致病人康復(fù)難度加大，如有些病人認(rèn)為下床活動(dòng)時(shí)疼痛加劇、腫脹明顯，影響骨折和手術(shù)切口愈合，因此就遲遲不愿意下床活動(dòng)。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥≥2種的病人家庭康復(fù)水平明顯低于無并發(fā)癥的病人，與騰躍等[12]相關(guān)研究結(jié)果一致。這主要是由因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的病人在沒有專業(yè)指導(dǎo)和鼓勵(lì)下，病人可能會(huì)暫?？祻?fù)鍛煉計(jì)劃，停止功能訓(xùn)練，因此護(hù)理人員在預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的同時(shí)應(yīng)定期對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)病人功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善。②營養(yǎng)狀況：本次調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后營養(yǎng)不良也是影響病人家庭康復(fù)的危險(xiǎn)因素。敖莉等[13]研究指出，老年髖部骨折病人的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)極高，對(duì)病人術(shù)后活動(dòng)功能、并發(fā)癥發(fā)生率等有很大影響，會(huì)嚴(yán)重影響病人預(yù)后，病人營養(yǎng)狀況越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。高齡病人本身就存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，在骨折后長期受疾病的痛苦，會(huì)導(dǎo)致病人飲食不佳，此外，骨折需要充足的營養(yǎng)支持來促進(jìn)愈合，若病人營養(yǎng)不良將會(huì)導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長，影響術(shù)后康復(fù)效果[14]。因此，臨床中應(yīng)提高對(duì)病人的營養(yǎng)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以盡可能提高病人營養(yǎng)狀況，改善病人預(yù)后。③鍛煉依從性：髖部骨折后康復(fù)訓(xùn)練需要長期、規(guī)律和適量，但病人的依從性受多種因素的影響，如病人擔(dān)心疼痛、家屬擔(dān)心病人再次跌倒，家庭成員少?zèng)]人陪伴病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，病人自己對(duì)康復(fù)失去信心等諸多問題都會(huì)導(dǎo)致病人康復(fù)依從性的降低，依從性降低會(huì)導(dǎo)致病人不配合和按照預(yù)先制訂的訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，就無法收到預(yù)先的康復(fù)效果，病人對(duì)康復(fù)效果不滿意時(shí)又會(huì)影響鍛煉的依從性，在相互影響的作用下，病人的康復(fù)水平就會(huì)降低[15]。④抑郁：樊鑫銘等[16]對(duì)老年髖部骨折病人的心理進(jìn)行調(diào)查顯示，病人焦慮、抑郁等的評(píng)分均明顯高于常模，這一結(jié)果提示高齡髖部骨折病人存在較多的不良心理問題。調(diào)查顯示，在病人康復(fù)過程中行走困難和疼痛是病人經(jīng)常抱怨的問題，而出現(xiàn)抑郁情緒的高齡病人，對(duì)康復(fù)缺乏積極性，也缺乏與家屬和照顧者合作的耐心，因此不能夠按期完成康復(fù)計(jì)劃，影響康復(fù)水平。提示護(hù)理人員和家屬應(yīng)注意病人的心理變化，指導(dǎo)家屬在康復(fù)過程中對(duì)病人加強(qiáng)鼓勵(lì)和支持，多與病人進(jìn)行交流，改善病人心理狀態(tài)，提高病人康復(fù)信心和執(zhí)行力[17]。⑤社會(huì)支持度和康復(fù)需求滿足度：髖部骨折病人年齡較大，高齡病人身體和心理狀況差，合并癥也較多，因此病人更需要家庭和社會(huì)的幫助。董芳輝等[18]對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后居家護(hù)理及其需求進(jìn)行研究顯示，大多數(shù)病人在家庭康復(fù)階段存在疾病知識(shí)缺乏和心理負(fù)擔(dān)重的問題，同時(shí)極度希望醫(yī)院能夠提供上門專業(yè)指導(dǎo)以及多種渠道的疾病知識(shí)宣教，還希望能夠建立長效、聯(lián)合的護(hù)理服務(wù)機(jī)制。柳伊娜[19]研究指出，老年髖部骨折病人獲得的社會(huì)支持越高，術(shù)后日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)越好，這一結(jié)論充分顯示出社會(huì)支持對(duì)高齡髖部骨折病人家庭康復(fù)的重要意義。賈曼等[20]研究顯示，對(duì)老年髖部骨折病人術(shù)后提供家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后同一時(shí)期病人的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、獨(dú)立能力評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于常規(guī)組病人，表明良好的社會(huì)支持能夠滿足病人的康復(fù)需求，同時(shí)也提示護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的康復(fù)需求來對(duì)病人進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo)，先滿足病人最迫切的需求，再一步步幫助病人重新建立正常肢體功能和生活能力，從而促進(jìn)病人全面康復(fù)[21]。

綜上所述，高齡髖部骨折病人術(shù)后家庭康復(fù)現(xiàn)狀不理想，與病人生理、心理、社會(huì)和康復(fù)需求滿足程度等因素有很大關(guān)系，臨床中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病人出院的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，提高病人康復(fù)效果。