慢性精神分裂癥(chronic schizophrenia)病人以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實(shí)為特征，其行為出現(xiàn)異常，且對(duì)現(xiàn)實(shí)情境進(jìn)行扭曲性理解，多伴有妄想、思維混亂、焦慮、抑郁等陽性與陰性癥狀，且逐步呈加重趨勢(shì)，其病程較長(zhǎng)，分裂樣人格障礙可進(jìn)一步加重，社會(huì)功能降低[1-2]。此外，病人的自知力缺乏，對(duì)疾病現(xiàn)狀、治療及社會(huì)后果存在認(rèn)知偏倚，而通過對(duì)病人的社會(huì)認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)節(jié)可改善臨床癥狀[3]。元認(rèn)知訓(xùn)練(metacognitive training, MCT)可對(duì)病人的認(rèn)知行為進(jìn)行干預(yù)，促使其認(rèn)知能力及精神癥狀均得以改善；團(tuán)體沙盤游戲即箱庭療法，可運(yùn)用積極想象療法來表達(dá)病人情感，以在團(tuán)隊(duì)合作中改善行為方式[4-5]。本研究旨在探討元認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合團(tuán)體沙盤游戲在慢性精神分裂癥病人中的應(yīng)用效果，以為未來臨床干預(yù)方案的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年6月—2019年12月徐州市民政精神病醫(yī)院收治的84例慢性精神分裂癥病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性精神分裂癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床總體印象量表(CGI)評(píng)分≤5分；病情穩(wěn)定≥2個(gè)月且可較好完成本研究，維持原始藥物治療且劑量未變；病人及家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦器質(zhì)性精神障礙、其他較嚴(yán)重軀體疾病；具有較嚴(yán)重沖動(dòng)激越行為者；妊娠期或哺乳期者；入組前正接受其他系統(tǒng)性心理治療者；社會(huì)認(rèn)知等功能嚴(yán)重衰退者且無法合作者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：病人主動(dòng)撤回知情同意書；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良風(fēng)險(xiǎn)事件者，如癥狀加重需加大藥物劑量者。采用隨機(jī)數(shù)年齡23～52(36.12±3.52)歲；病程3～8(5.03±1.02)年；受教育時(shí)間9～16(12.67±1.10)年；原始用藥折合成奧氮平等效劑量每天12.50～24.50(16.02±2.18)mg。對(duì)照組：男27例，女15例；年齡24～55(36.14±3.49)歲；病程4～9(5.05±1.04)年；受教育時(shí)間8～16(12.64±1.08)年；原始用藥折合成奧氮平等效劑量每天12.00～24.80(16.05±2.20)mg。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 在藥物治療的同時(shí)接受元認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃，相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)生及護(hù)理人員需接受過系統(tǒng)性的元認(rèn)知訓(xùn)練培訓(xùn)且均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。元認(rèn)知訓(xùn)練包括8個(gè)模塊(歸因-責(zé)備與歸功、輕率下結(jié)論1、移情1、記憶、移情2、輕率下結(jié)論2、自尊心和情緒)，每次訓(xùn)練1個(gè)模塊，每次1 h，每周2次，持續(xù)4周，則一個(gè)循環(huán)結(jié)束。①6～9人劃分為1組，通過列舉較多例子引導(dǎo)病人進(jìn)入模塊，與病人共同討論說明人類認(rèn)知的不可靠性；然后描述極端例子，告知其思維偏倚導(dǎo)致的危害；同時(shí)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知、行為，病人之間可交流自身經(jīng)驗(yàn)。②針對(duì)每個(gè)模塊進(jìn)行資料查找，結(jié)合病人情況制定演示文稿(PPT)、視頻、宣教手冊(cè)、家庭作業(yè)手冊(cè)等材料，在住院期間完成1個(gè)循環(huán)，持續(xù)訓(xùn)練在門診進(jìn)行，每節(jié)課需簡(jiǎn)單介紹模塊內(nèi)容，播放PPT、視頻，以加強(qiáng)病人認(rèn)知，告知訓(xùn)練目的與計(jì)劃，布置家庭作業(yè)，一個(gè)模塊結(jié)束后對(duì)作業(yè)進(jìn)行檢查。③針對(duì)病人作業(yè)及課堂表現(xiàn)對(duì)其思維、行為進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)性進(jìn)行反饋。發(fā)放1張黃色卡片與1張紅色卡片。黃色卡片在病人感覺受到冒犯或侮辱時(shí)使用(代表3個(gè)問題：有證據(jù)嗎？有不同看法嗎？是否反應(yīng)過度？)，紅色卡片鼓勵(lì)病人在緊急情況下填寫聯(lián)系人。④新聞?dòng)懻摚涸谡n堂上小組之間可通過閱讀新聞文章關(guān)注焦點(diǎn)問題，交談自身看法，提高自身認(rèn)知水平。

1.2.2 觀察組 在藥物治療、元認(rèn)知訓(xùn)練同時(shí)聯(lián)合團(tuán)體沙盤游戲干預(yù)康復(fù)措施，由4名精神科醫(yī)生、4名護(hù)士組成干預(yù)小組，均經(jīng)過系統(tǒng)性的團(tuán)體沙盤游戲培訓(xùn)。病人分成每組5人或6人，在開始前需與病人建立良好的關(guān)系，分組是盡量避免有矛盾、年齡均偏大者在一組，相對(duì)活躍者需在不同小組內(nèi)，增強(qiáng)各組間的活力。每周干預(yù)2次，每次45～60 min，持續(xù)4周，結(jié)束1個(gè)療程，可在門診繼續(xù)下一個(gè)療程。具體方法如下。

1.2.2.1 交流 干預(yù)前小組間進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)(如乒乓球傳遞游戲)以此加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，20 min左右，小組內(nèi)需完成組長(zhǎng)、組歌、組標(biāo)的確定，增強(qiáng)熟悉感。

1.2.2.2 引導(dǎo) 病人圍坐于沙箱周圍，引導(dǎo)病人將手放置于沙子上，調(diào)整呼吸閉眼感受沙子，同時(shí)告知制作的規(guī)則與注意事項(xiàng)。

1.2.2.3 制作沙盤 病人根據(jù)自身感覺進(jìn)行沙具練習(xí)，需觀察病人選擇的沙具、顏色，制作時(shí)的姿態(tài)、表情、思考時(shí)間等。

1.2.2.4 體驗(yàn)與交流 病人完成自己第1個(gè)作品，在小組內(nèi)進(jìn)行分享，在1～2 min內(nèi)再次感受沙盤世界，然后分別述說自身的感受，結(jié)束后，小組內(nèi)可進(jìn)行宣誓，增加安全感、團(tuán)隊(duì)感。

1.2.2.5 主題確定 團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人的表現(xiàn)，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)問題制定下一個(gè)沙盤制作主題。

1.2.2.6 總結(jié)分享 下一次干預(yù)時(shí)組內(nèi)需輪流更換組長(zhǎng)，增強(qiáng)使命感，告知病人制作主體，小組成員共同完成場(chǎng)景，可發(fā)揮自身的指揮，對(duì)場(chǎng)景進(jìn)行完善，各個(gè)組分享自己小組作品，并表達(dá)感受。

1.2.2.7 反饋 在1個(gè)療程后對(duì)每個(gè)小組及每個(gè)成員作品進(jìn)行回放，但不評(píng)估、不分析，注重傾聽病人感受，并對(duì)其想法進(jìn)行鼓勵(lì)；若病人干預(yù)當(dāng)天感覺不舒適或情緒不穩(wěn)需當(dāng)天干預(yù)，且游戲過程中不強(qiáng)迫病人必須進(jìn)行沙盤制作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①臨床癥狀：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[7]評(píng)估，包括陽性癥狀量表(7個(gè)項(xiàng)目)、陰性癥狀量表(7個(gè)項(xiàng)目)、一般精神病理量表(16個(gè)項(xiàng)目)，每個(gè)項(xiàng)目1～7分，總分及各分量表分值越高則表示其癥狀越嚴(yán)重。②認(rèn)知自知力：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用認(rèn)知自知力量表(BCIS)[8]評(píng)定，自我反思(9條)、自我確定(6條)與綜合指數(shù)，采用4個(gè)等級(jí)評(píng)估，分別計(jì)0～3分，綜合指數(shù)=自我反思得分-自我確定得分，自我反思與綜合指數(shù)分值越高則表示認(rèn)知自知力越好。③社會(huì)功能缺陷：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)[9]評(píng)定，10個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，總分0～20分，分值越高則提示社會(huì)功能缺陷越明顯。④心理理論能力：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用失言覺察任務(wù)(FPT)[10]評(píng)定，根據(jù)10個(gè)小故事要求病人指出人物是否說出不合適的話語，4個(gè)選項(xiàng)，正確計(jì)1分，總分40分。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后臨床癥狀評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后認(rèn)知自知力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后社會(huì)功能缺陷評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組心理理論能力評(píng)分比較 單位：分

3 討論

目前，精神分裂癥是病因尚不明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在發(fā)病時(shí)病人多表現(xiàn)為感知、思維、情感等方面障礙，其行為表現(xiàn)與外界明顯不協(xié)調(diào)，雖然無智能損害，但是病人無法對(duì)自身病情作出判斷，很難主動(dòng)救治，且病情遷延，對(duì)其認(rèn)知、社會(huì)功能損害較大[11]。病人多已經(jīng)建立了認(rèn)知偏見，因這些偏見在進(jìn)行信息選擇與處理時(shí)易導(dǎo)致形成妄想，在錯(cuò)誤事件中更傾向于責(zé)備他人，病人也常伴有抑郁、焦慮癥狀，且慢性精神分裂癥發(fā)病較早臨床癥狀呈不斷加重趨勢(shì)，單純藥物治療有時(shí)效果不理想，由于其認(rèn)知功能缺陷是臨床核心癥狀，因而臨床治療中可從提高其認(rèn)知能力及社會(huì)功能來改善其癥狀[12]。

元認(rèn)知這一概念最早是由Flavell提出，是指對(duì)認(rèn)知的認(rèn)知，是個(gè)人對(duì)關(guān)于自身的思維活動(dòng)及學(xué)習(xí)活動(dòng)的認(rèn)知與監(jiān)控，可涉及多個(gè)方面，包括教育、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等，且其運(yùn)用效果已被證實(shí)[13]。元認(rèn)知不僅包括識(shí)別、處理自身相關(guān)的精神狀態(tài)，也包含對(duì)他人的知識(shí)、行為意圖等進(jìn)行識(shí)別與處理。通過元認(rèn)知制訂一系列計(jì)劃后可有目的對(duì)認(rèn)知偏倚的糾正，且有研究已經(jīng)證實(shí)，在慢性精神分裂癥病人中施行元認(rèn)知訓(xùn)練可幫助病人提高其認(rèn)知功能，進(jìn)而改善其臨床癥狀[14-15]。目前元認(rèn)知訓(xùn)練在治療慢性精神分裂癥中主要采用群體性治療，將行為、認(rèn)知矯正與心理相融合，以此轉(zhuǎn)變其妄想這一認(rèn)知結(jié)果。

沙盤游戲主要針對(duì)病人出現(xiàn)懶散、行為退縮等陰性癥狀，通過積極意象創(chuàng)造方式進(jìn)行干預(yù)，沙盤制作中表現(xiàn)出的沙盤意象可表達(dá)出創(chuàng)造者內(nèi)心深處意識(shí)與無意識(shí)的思維，在整個(gè)過程中治療師屬于旁觀者，對(duì)治療者的行為、語言、作品不進(jìn)行任何評(píng)價(jià)，一切行為均是治療者的潛在發(fā)揮，所給予的是共情而不是技巧，需對(duì)其進(jìn)行接納與包容[16-17]。團(tuán)隊(duì)沙盤游戲在個(gè)體少盤游戲中加入了“心理場(chǎng)”，由于病人易受到整個(gè)團(tuán)隊(duì)氛圍的影響，借助沙具的非語言形式來完成團(tuán)隊(duì)的合作，在保持自我獨(dú)立人格的同時(shí)與他人產(chǎn)生情感交流，進(jìn)而學(xué)會(huì)處理人際關(guān)系[18]。且在整個(gè)游戲過程中更注重是對(duì)病人進(jìn)行觀察，通過發(fā)現(xiàn)病人存在的關(guān)鍵問題來制定沙盤游戲主題，以此將病人負(fù)面情緒逐漸釋放出來[19-20]。此外，沙盤游戲由于屬于團(tuán)隊(duì)游戲，在增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)同時(shí)，了解日常生活中的規(guī)則、規(guī)范等，利于其恢復(fù)自我意識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個(gè)月后觀察組病人陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分均低于對(duì)照組，提示了元認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合團(tuán)體沙盤游戲可緩解慢性精神分裂癥者的臨床癥狀，使其病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。分析其原因可能是元認(rèn)知訓(xùn)練主要改善其陽性癥狀，通過模塊訓(xùn)練后對(duì)其記憶力與注意力有所提升，從而糾正認(rèn)知偏倚，降低其過度自信。本研究中，元認(rèn)知訓(xùn)練運(yùn)用8大模塊對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練，可系統(tǒng)化幫助病人了解自身認(rèn)知情況，削弱病人對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知的過度自信，在改變認(rèn)知結(jié)構(gòu)上具有一定的效果；團(tuán)體沙盤游戲通過隊(duì)員之間的護(hù)理可消除陌生感，改善其陰性癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人認(rèn)知自知力評(píng)分高于對(duì)照組，F(xiàn)PT量表評(píng)分高于對(duì)照組，表明了兩種方式的聯(lián)合運(yùn)用在對(duì)其認(rèn)知自知力效果優(yōu)于單用元認(rèn)知訓(xùn)練，可能與沙盤制作中具有一定的規(guī)則相關(guān)，其可進(jìn)一步改善病人的認(rèn)知思維，且團(tuán)隊(duì)之間的合作中，病人可在自我展示的同時(shí)，改善其對(duì)自身與他人的負(fù)面傾向。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組病人社會(huì)功能缺陷評(píng)分低于對(duì)照組，提示元認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合團(tuán)體沙盤游戲可降低慢性精神分裂癥病人的社會(huì)功能缺受損情況，兩者作為社會(huì)心理干預(yù)方式可能會(huì)增強(qiáng)潛在的神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)而提高其社會(huì)功能。

綜上所述，慢性精神分裂癥病人應(yīng)用元認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合團(tuán)體沙盤游戲進(jìn)行干預(yù)，可改善其臨床癥狀，提高認(rèn)知自知力及社會(huì)功能，可作為臨床治療該疾病病人的有效輔助手段。