中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)多用于危重病人的搶救，可保障重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人的輸液安全，提供營養(yǎng)支持、檢測血流動力學(xué)等，血管內(nèi)置管是不可或缺的處理手段[1]。但由于各種原因常導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC-RI)，延長病人的住院時間，增加病死率，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此采取針對性的措施減少ICU病人CVC-RI發(fā)生顯得尤為必要[2-3]。風(fēng)險預(yù)警預(yù)控可對事件進(jìn)展過程中可能發(fā)生的不安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，提出有效的預(yù)防措施，可減少不良事件的發(fā)生。本研究旨在分析風(fēng)險預(yù)警預(yù)控護(hù)理在預(yù)防ICU病人CVC相關(guān)性感染中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2016年8月—2019年8月我院收治的298例ICU中心靜脈導(dǎo)管留置病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行CVC；②病人及其家屬均自愿簽署知情同意書；③無免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管前已合并感染；②因各種原因難以判斷是否發(fā)生 CVC-RI。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各149例。對照組：男85例，女64例；年齡48～86(62.69±2.13)歲。觀察組：男88例，女61例；年齡50～89(62.72±2.16)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及風(fēng)險評估 ①資料收集：從病歷系統(tǒng)中收集病人臨床資料，包括性別、年齡、慢性基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分、營養(yǎng)情況、血清白蛋白(ALB)水平、靜脈穿刺部位、導(dǎo)管的留置時間、ICU住院時間等。其中APACHE Ⅱ評分為預(yù)后評估，0～71分，評分越高表明病情越嚴(yán)重。營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(NRS 2002)評估營養(yǎng)情況，≥3分時為營養(yǎng)不良；ALB采用TBA-120FR全自動生化儀檢測。②風(fēng)險評估：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]評判是否發(fā)生CVC-RI，篩選出CVC-RI發(fā)生的獨立危險因素，從而最終制定出ICU病人CVC-RI的風(fēng)險評分工具。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，參照《中國血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[5]中相關(guān)措施進(jìn)行護(hù)理。①檢查病人導(dǎo)管情況，定期更換導(dǎo)管敷料；保持導(dǎo)管連接端口清潔，注射藥物前需進(jìn)行消毒，若有血跡污染需及時更換。②若置管時無法保持無菌操作，需48 h內(nèi)盡早拔管，若病情需要重新進(jìn)行置管。③洗浴時需注意保護(hù)導(dǎo)管，不可置于水中。④輸血或血制品或脂肪乳劑后24 h內(nèi)及時更換輸液管路，采用鹽水沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。⑤每天評估保留導(dǎo)管必要性，不需要時盡快拔管。

1.2.2.2 觀察組 施行風(fēng)險預(yù)警、預(yù)控護(hù)理。①成立CVC-RI風(fēng)險預(yù)警預(yù)控小組。小組成員由2名主管護(hù)師、1名主治醫(yī)師、3名護(hù)師組成，護(hù)士長與主治醫(yī)師共同制訂培訓(xùn)計劃與簡易教材，對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括CVC-RI的發(fā)生發(fā)展過程、導(dǎo)管感染風(fēng)險評估工具的制定與應(yīng)用、預(yù)警體系及預(yù)控措施等。不定期進(jìn)行考核監(jiān)督，定期組織會議進(jìn)行總結(jié)。②建立針對性CVC-RI的高風(fēng)險預(yù)警體系。對病人高風(fēng)險情況評估后實施護(hù)理，在病人一覽表、床頭、病歷牌、腕帶上貼上醒目的“CVC-RI 高風(fēng)險”警示標(biāo)識(藍(lán)底紅色1號宋體字)；整理病人資料列為重點交班人員；向全科人員發(fā)布警示信息并進(jìn)行登記。③施行預(yù)控護(hù)理。環(huán)境護(hù)理：置管前采用三氧機(jī)(奧潔AJ/YXD-Y-800)消毒病房，置管時禁止人員出入，每日采用含2.0%葡萄糖酸氯己定濕巾擦手。導(dǎo)管護(hù)理：控制連接CVC三通接頭≤3個；氣管切開者采用2.0%的葡萄糖酸氯己定醇擦拭導(dǎo)管周圍皮膚，每次4 h，導(dǎo)管接頭采用導(dǎo)管接頭保護(hù)器，對導(dǎo)管接頭外面消毒，每次3～4 h；醫(yī)護(hù)人員共同評估是否拔管，評估頻次為每天2次增至每天4次。營養(yǎng)護(hù)理：評估病人營養(yǎng)狀況，控制血糖水平；輸血制品后增加沖管液的量和沖管的壓力；采用靜脈高營養(yǎng)治療時，需選擇合適的敷料，加大觀察頻次。衛(wèi)生管理：更換病人服，每天2次；若病人出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點皮膚紅腫等癥狀，可進(jìn)行抗感染治療(細(xì)菌培養(yǎng)后采用相應(yīng)藥物)。其他護(hù)理：對于低危病人需定時進(jìn)行風(fēng)險評估，一旦達(dá)到高危，需給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。

1.2.3 評價指標(biāo) 對影響ICU病人CVC相關(guān)性感染因素進(jìn)行分析；干預(yù)后比較兩組干預(yù)效果(住院時間、住院費用等)與不良反應(yīng)發(fā)生情況(置管后局部滲血、導(dǎo)管阻塞等)。

2 結(jié)果

2.1 影響ICU病人CVC相關(guān)性感染因素 與非感染組比較，感染組伴慢性基礎(chǔ)疾病占比、APACHE Ⅱ評分、導(dǎo)管的留置時間、ICU住院時間均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響ICU病人CVC相關(guān)性感染因素

2.2 多因素分析 經(jīng)Logistic多因素分析顯示，伴慢性基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評分、導(dǎo)管的留置時間>5 d、ICU住院時間>10 d是影響ICU病人CVC相關(guān)性感染的獨立風(fēng)險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響ICU病人CVC相關(guān)性感染多因素分析

2.3 干預(yù)效果 觀察組護(hù)理效果較佳，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)效果比較

3 討論

CVC是臨床較為常用的搶救措施，經(jīng)皮膚穿刺至相應(yīng)的靜脈，并插入各種導(dǎo)管，導(dǎo)管間斷開口部位至中心靜脈，利用其測定的各種生物學(xué)參數(shù)，為臨床治療提供便利的途徑[6]。通過CVC可進(jìn)行長期輸液治療、胃腸外營養(yǎng)治療、藥物治療、血漿置換等，CVC是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病病人不可缺少的手段[7-9]。但中心靜脈穿刺時為有創(chuàng)操作，且導(dǎo)管作為血管內(nèi)異物與外界相同，加上留置時間較長，會增加人體感染的風(fēng)險，從而引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如局部感染、化膿性血栓靜脈炎等，嚴(yán)重影響病人病情，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此臨床對 CVC-RI進(jìn)行預(yù)防具有重要意義[10-11]。

目前，針對CVC-RI可參照《預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染規(guī)范》進(jìn)行干預(yù)，但臨床實際應(yīng)用中，CVC-RI發(fā)生率仍較高，特別是危重癥者，如何改善危重癥者CVC-RI情況，其中對發(fā)生高危風(fēng)險的判斷尤為重要，通過對危險因素進(jìn)行評估，可針對性地進(jìn)行防控，并合理利用資源[12-13]。風(fēng)險預(yù)警是指對事物發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的極不正常情況或風(fēng)險進(jìn)行評估，對不正常情況或風(fēng)險的時空范圍、危害程度進(jìn)行預(yù)報，從而提出針對性的防范措施，風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)是現(xiàn)代化管理的一個重要組成部分，可最大限度地降低損失[14-15]。預(yù)控是在過程開始前預(yù)先控制，通過對事件的情況進(jìn)行整理，掌握其規(guī)律，運用現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理工具，對其趨勢進(jìn)行分析，并提前采取有效的措施預(yù)防事件可能發(fā)生偏差，是有效的風(fēng)險預(yù)控管理方式[16-17]。本研究對298例ICU中心靜脈導(dǎo)管留置病人進(jìn)行分析評估發(fā)現(xiàn)，較非感染組，感染組伴慢性基礎(chǔ)疾病占比、APACHE Ⅱ評分、導(dǎo)管的留置時間、ICU住院時間均較高，且經(jīng)Logistic多因素分析顯示，伴慢性基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評分高、導(dǎo)管的留置時間>5 d、ICU住院時間>10 d是影響ICU病人CVC相關(guān)性感染的獨立風(fēng)險因素，由此提示了伴有慢性基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評分較高、導(dǎo)管的留置時間與ICU住院時間較長均可增加ICU病人CVC相關(guān)性感染發(fā)生率。分析原因可能為病人伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病時機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，起病較為隱匿，可引起低熱、嗜睡、低血糖等癥狀，若不及時進(jìn)行處理可發(fā)生遷移性感染并發(fā)癥；APACHE Ⅱ評分反映病人的病情程度，治療難度較大，進(jìn)行各種操作時較復(fù)雜，感染的機(jī)會增大；導(dǎo)管的留置時間與ICU住院時間較長時，插管次數(shù)加大，護(hù)理操作增加，導(dǎo)管部位細(xì)菌感染風(fēng)險性較大[18-20]。本研究對病人進(jìn)行不同的護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，較對照組，觀察組護(hù)理效果較佳，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，表明風(fēng)險預(yù)警預(yù)控護(hù)理可有效降低ICU病人CVC相關(guān)性感染情況，縮短住院時間，減少住院費用。

綜上所述，伴慢性基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評分高、導(dǎo)管的留置時間>5 d、ICU住院時間>10 d是影響ICU病人CVC相關(guān)性感染的獨立風(fēng)險因素，通過對病人采用風(fēng)險預(yù)警、預(yù)控護(hù)理干預(yù)可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用。