方志宏，吳嶠微，石英佐，朱曉敏

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院普通外科，江蘇 無錫，214023)

膽囊結石是目前人群中最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，小兒發(fā)病率較低，隨著生活水平的改善，小兒膽囊結石發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。小兒膽囊結石的治療，多采用藥物保守或腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但有學者認為排除解剖變異、膽囊功能喪失等情況，應首選保膽取石術[3]。目前各種術式的保膽取石術在臨床均有開展，如腹腔鏡聯(lián)合尿道鏡保膽取石術、腹腔鏡聯(lián)合硬鏡保膽取石術、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡體表小切口保膽取石術等。本研究應用專用超細兒童電子纖維膽道鏡，完全在腹腔鏡下治療兒童膽囊結石，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月無錫市兒童醫(yī)院普通外科收治的20例膽囊結石患兒，其中男8例，女12例；4～12歲，平均(8.4±2.3)歲。病程2～10個月，術前經彩超、磁共振胰膽管成像確診為膽囊結石，超聲評估膽囊收縮功能良好。術前充分告知家長腹腔鏡保膽取石術與LC的優(yōu)缺點，使其理解腹腔鏡保膽手術的并發(fā)癥與風險，并由家長提出腹腔鏡保膽取石的要求，完全征得患兒監(jiān)護人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 患兒術前均完善血常規(guī)、生化組合、凝血功能、心電圖、胸片、磁共振胰膽管成像等檢查。評估膽囊收縮功能：患兒晨起空腹行膽囊彩超檢查，測量空腹膽囊長度、寬度、高度，再根據(jù)Dodds法[4]測算膽囊餐前體積=0.52×長×寬×高，脂餐(口服兩枚煎雞蛋)后30 min由同一名醫(yī)師測量膽囊餐后體積。計算膽囊收縮率=(膽囊餐前體積-膽囊餐后體積)/膽囊餐前體積×100%，膽囊收縮率≥30%為膽囊收縮功能良好。

1.2.2 手術方法 術前常規(guī)禁飲食，采用氣管插管全麻，患兒取頭高足低左傾仰臥位。臍孔穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，置入5 mm 30°腹腔鏡，探查有無膽囊穿孔、膽道畸形，及與周邊粘連情況，評估是否符合保膽要求。在腹腔鏡監(jiān)視下于右肋緣下腹直肌旁穿刺5 mm Trocar，置入操作器械與膽道鏡。分別于劍突下5 cm、左側肋緣下穿刺5 mm Trocar，置入操作器械。分離并暴露膽囊管，為防止細小結石掉入膽總管，可用腸鉗輕輕夾閉膽囊管。電凝鉤于膽囊底部切開約1 cm，吸出膽囊內膽汁，插入兒童纖維膽道鏡，探查膽囊黏膜、膽囊管、膽囊頸及膽囊結石的數(shù)量、體積、有無嵌頓等。大結石或嵌頓結石可用取石網籃套取出，較小體積結石用生理鹽水沖洗干凈。操作過程輕柔，避免鉗夾取石導致細小泥沙樣結石擠入膽總管。使用纖維膽道鏡檢查膽囊，確認膽囊黏膜無活動性出血，膽囊及膽囊管內無結石殘留，松開膽囊管夾閉鉗，見膽囊管開口處有膽汁反流入膽囊。用5-0 PDS線雙層縫合膽囊切口。生理鹽水沖洗腹腔，吸凈液體后，鏡下觀察確認無出血、膽漏及其他副損傷。膽囊周圍留置引流管一根，結石放入取物袋經臍孔取出，逐層關閉切口。

2 結 果

19例患兒成功完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，1例因膽囊反復發(fā)炎導致腹腔粘連嚴重，膽囊壁厚彈性差，告知家屬后放棄保膽取石改行LC。其中單發(fā)結石6例，13例有3～8枚結石。手術時間平均(45.2±11.5)min；術中出血平均(8.6±2.3)mL；術后平均住院(3.5±1.1)d；術后48 h拔除腹腔引流管。患兒均無術后出血、膽漏、膽管損傷、切口感染及膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。出院前復查彩超，未見結石殘留。出院后囑低脂飲食，口服熊去氧膽酸，隨訪6～12個月，復查肝功能及彩超，未見結石復發(fā)，膽囊收縮功能良好，腹部切口無明顯疤痕，效果滿意。

3 討 論

膽囊結石是我國最常見的膽道系統(tǒng)疾病，小兒膽囊結石發(fā)病率較成人低，小兒膽囊結石發(fā)病率國內外報道差異較大，國內文獻報道為0.53%～1.16%[5]，國外文獻為0.13%～1.9%[6]，近年總體發(fā)病率隨著生活條件的改善呈上升趨勢。對于兒童膽囊結石的治療，各地區(qū)難有統(tǒng)一標準，部分患兒由成人普通外科治療，沿用成人的診療方案，即使在兒童?？漆t(yī)院，也呈現(xiàn)出不同的治療理念，如保守治療；通過藥物與飲食控制緩解癥狀，待患兒成年后手術；直接行LC；行保膽取石手術等。

LC已被公認為治療膽囊結石病的金標準[7]，但也有其缺點，膽管損傷盡管發(fā)生率很低(0.4%～0.7%)[8],仍是LC最嚴重的并發(fā)癥。此外，5%～40%的患者會出現(xiàn)膽囊切除術后綜合征，包括消化不良、腹瀉、膽汁反流性胃炎，小腸與結腸腫瘤的風險略有增加[9]。因此，有學者認為膽囊并不是一個可有可無的器官，保膽取石術對于能選擇性保留膽囊的患者是有益的[10]。

1988年Kellett等[11]首次描述經皮膽囊切開治療膽囊結石。他們希望保留“功能性”膽囊，然而，結石復發(fā)是膽囊結石治療的一個主要問題。由于結石復發(fā)的風險偏高，這種取石方法在很長一段時間仍然存在爭議。隨著微創(chuàng)手術器械的發(fā)展、手術適應證的重新評估，保膽取石技術發(fā)生了革命性的變化。Ure等[12]于2001年通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，9例患兒接受保膽取石術，隨訪提示膽囊功能良好,未見結石復發(fā)。2012年何建峰等[13]報道，腹腔鏡下保膽取石術治療小兒膽囊結石病30例，效果良好。

自2018年1月，針對兒童膽囊結石病筆者團隊開展了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，效果良好。本研究中，患兒術后康復快，且結石復發(fā)率與最初的報道相比明顯降低。主要原因為：(1)嚴格的患者選擇標準。過去Donald等[14]認為，膽囊取石術可用于78%的膽囊結石患者，不論結石大小、數(shù)量或成分。相反，我們認為更關鍵的是保膽取石患者的選擇，如輕度膽囊炎，膽囊壁厚度<0.3 cm，結石直徑<2.0 cm，膽囊收縮率≥30%的患者。與膽結石風險增加相關的因素，如體重迅速減輕(>1.5 kg/周)、肥胖、膽結石家族史、肝臟疾病應排除。體重顯著減輕導致組織膽固醇的動員，在肥胖癥中，羥甲基戊二酰輔酶A活性增加導致膽固醇合成增加[15-16]。有膽結石家族史的患者復發(fā)率較高，很可能是因為相似的飲食成分、習慣及遺傳因素[17]。肝臟疾病可能導致肝臟膽固醇代謝紊亂，減少膽汁酸的合成[18]。明確的手術指征是降低結石復發(fā)率、獲得滿意遠期療效的關鍵。(2)先進的手術器械。纖維膽道鏡、高清腹腔鏡是手術成功的基礎。纖維膽道鏡具有良好的彎曲性能，可探查膽囊腔的每個角落，調整膽道鏡的角度，使各位置的結石可準確取出(圖1、圖2)。腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊的位置、形態(tài)、活動情況及膽囊周圍有無粘連，減少術中副損傷。早期因未普及此類設備，不能直接檢查膽囊腔,盲目取石很容易遺漏。在某種程度上，這些被忽視的結石尤其微小結石，導致了更高的復發(fā)率。(3)改良的手術技術。術中在軟性膽道鏡的監(jiān)視下，用取石籃將膽結石圈套，而不是用鑷子鉗夾,避免了粉碎結石，也避免了黏膜損傷。取石后，用軟性膽道鏡仔細檢查膽囊，可直接觀察膽囊內部,圖像清晰。膽道鏡也有助于發(fā)現(xiàn)其他病變，如息肉、黏膜下結石。使用活檢與微波治療儀，息肉可同時治療[18]。

圖1 嵌頓在細長膽囊管內的結石 圖2 結石取出后可見膽囊管內Heister瓣

本組19例患兒成功完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，避免了硬鏡在腹腔內的復雜操作，無需分離膽囊床、解剖膽囊三角，避免了膽囊底部體表投影的切口。于膽囊無血管區(qū)切開，出血量極少，避免了血管、肝外膽道損傷的風險。同時，手術時間短，減輕了麻醉時間長對患兒的影響，此外，術后康復快，住院時間短，符合快速康復的理念。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術后切口小且隱蔽，能獲得更加美觀的效果，患兒及家長更容易接受。

兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術的注意事項總結如下：(1)膽囊結石伴急性膽囊炎患兒需控制炎癥后再行保膽手術；(2)選擇膽囊切口時，盡量選擇無血管區(qū)，逐層進入，切不可盲目深入，同時吸凈膽汁后，放置取石袋，防止結石掉落腹腔難以尋找；(3)膽囊內取石時操作應輕柔，防止損傷膽囊黏膜，有經驗的術者可使用超細膽道鏡取石籃，對于膽囊管結石嵌頓效果良好，沖洗膽泥時水壓不宜過大；(4)為確保取凈結石，取石后用纖維膽道鏡確認膽囊內無結石殘留，必要時可行膽道造影觀察，了解有無膽胰合流異常等情況；(5)膽囊切口的縫合不穿越黏膜層，并使用可吸收線；不留置膽囊造瘺管，減少了對膽囊黏膜的刺激；(6)術后改變飲食習慣，減少高膽固醇食物的攝入，術后3個月予以口服5 mg/kg/d熊去氧膽酸，以調節(jié)腸肝軸的異常脂質代謝，防止結石復發(fā)[19]。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及人民對健康需求的日益提高，保膽取石術已成為治療膽囊結石的重要手段，尤其兒童的膽囊切除，更應持謹慎態(tài)度，因為切除膽囊后對兒童的生長發(fā)育有無法預知的影響。我們采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術，術野清晰，對解剖影響小，取石干凈，保留了膽囊的生理功能。該術式操作簡單快捷，容易掌握，在準確掌握手術入組標準的情況下，可作為治療小兒膽囊結石的可選擇術式。

目前，關于兒童腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的報道數(shù)量較少，且多為回顧性研究。因此，腹腔鏡保膽取石術后的結石復發(fā)率尚無充分可信的臨床數(shù)據(jù)，仍需進一步研究。