鄭之銘，譚亞利，周書轉(zhuǎn)，荊興泉，徐慰凱，姚欣耀△

(中國(guó)人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院：1.藥劑科；2.麻醉科；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；4.骨一科，廣東 潮州 521000)

經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是當(dāng)前臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其能由患者術(shù)后根據(jù)自我痛感來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的注射量，從而避免鎮(zhèn)痛藥物過(guò)度濫用。地佐辛是一種新型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑，其成癮性明顯小于嗎啡，而起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果及持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，應(yīng)用廣泛[1-2]。為了降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，臨床上常聯(lián)合其他作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物來(lái)提高應(yīng)用效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。酮咯氨酸丁三醇是第一個(gè)注射用的非甾體類抗炎藥，其通過(guò)抑制前列腺素的生物合成來(lái)起到強(qiáng)效的止痛作用，且無(wú)成癮性與呼吸抑制效果，藥物安全性很高[3-5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于酮咯氨酸丁三醇聯(lián)合地佐辛這個(gè)鎮(zhèn)痛方案的臨床療效報(bào)道逐漸增多，但尚鮮見(jiàn)其在下肢骨科的應(yīng)用效果。本研究旨在探討酮咯氨酸丁三醇聯(lián)合地佐辛對(duì)下肢骨科手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—12月本院收治的78例擇期下肢骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男53例，女25例；年齡50～75歲，平均(62.8±6.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2) 在L2～L3間隙穿刺后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉；(3)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有哮喘、潰瘍病等疾??；(2)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能異常；(3)對(duì)酮咯氨酸丁三醇或地佐辛過(guò)敏或有藥物濫用史。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，全部患者均自愿加入本研究，已簽署知情同意書。將78例患者分為觀察組和對(duì)照組，各39例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等術(shù)前基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲10 h，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路與面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖與脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組患者采用相同的麻醉方案，在側(cè)臥位下行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，在L2～L3間隙進(jìn)行穿刺置管，蛛網(wǎng)膜下麻醉的藥物為0.75%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mL∶37.5 mg)，硬膜外麻醉的藥物為0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格10 mL∶75 mg)與1%鹽酸利多卡因(黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，規(guī)格1.8 mL∶36 mg)的混合液(比例為1∶1)，之后每隔5 min檢測(cè)麻醉平面，將其控制在T10～S5。鎮(zhèn)痛藥物方面，全部患者術(shù)前和術(shù)中未使用任何鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后均連接自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，觀察組患者的藥物配方為酮咯酸氨丁三醇(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，規(guī)格1 mL∶30 mg)180 mg+地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格1 mL∶5 mg)15 mg+格拉司瓊(徐州萊恩藥業(yè)有限公司，規(guī)格3 mL∶3 mg)3 mg；對(duì)照組患者的藥物配方為地佐辛15 mg+格拉司瓊3 mg，均溶在100 mL生理鹽水。其背景劑量為2 mL/h，維持50 h，單次輸注0.5 mL，泵的鎖定時(shí)間為15 min。全部患者對(duì)所用的鎮(zhèn)痛藥物配方均不知情，囑咐患者當(dāng)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)≥5 分時(shí)按壓PCIA泵來(lái)進(jìn)行止痛，如果按壓后疼痛仍難以忍受，則通過(guò)肌內(nèi)注射哌替啶來(lái)進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄全部患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期資料。在入室時(shí)(T1)、接入泵后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)對(duì)全部患者進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分，并記錄術(shù)后電子鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，以及術(shù)后是否使用哌替啶進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果為1～6分，1分代表煩躁不安、不安靜；2分代表安靜、清醒地合作；3分代表嗜睡但能聽(tīng)從指令；4分代表淺睡眠但可快速喚醒；5分代表睡眠過(guò)程中對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分代表深睡狀態(tài)、對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。通常認(rèn)為1分代表鎮(zhèn)靜效果差；2～4分代表鎮(zhèn)靜效果滿意；5～6分代表過(guò)度鎮(zhèn)靜。VAS評(píng)分時(shí)采用一條10 cm長(zhǎng)的專用直線，線上有0～10共11個(gè)刻度，分別代表0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛，讓患者在直線上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，據(jù)此記錄其評(píng)分。觀察并記錄全部患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制(SpO2<95%)、皮膚瘙癢、幻覺(jué)等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期資料比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較 對(duì)照組T2、T3時(shí)Ramsay評(píng)分顯著高于T1時(shí)，兩組T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分均顯著高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T2、T3時(shí)Ramsay評(píng)分顯著低于同時(shí)刻對(duì)照組，T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于同時(shí)刻對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PCIA泵按壓次數(shù)、首次按壓時(shí)間與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 觀察組術(shù)后0～12、>12～48 h的PCIA泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均顯著低于對(duì)照組，首次按壓時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PCIA泵按壓次數(shù)、首次按壓時(shí)間與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

2.4安全性評(píng)價(jià) 全部患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者的胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮膚瘙癢、幻覺(jué)等發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)前臨床鎮(zhèn)痛的新理念與新方法，即術(shù)前超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛，或者同時(shí)應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物[6-7]，以此達(dá)到最理想的鎮(zhèn)痛效果，盡量減弱疼痛與藥物對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，并減少不良反應(yīng)，尤其是呼吸抑制、藥物成癮等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后疼痛是一種因組織損傷引起的痛苦感覺(jué)，常引起制動(dòng)，不利于疾病恢復(fù)，尤其是對(duì)于下肢骨科手術(shù)患者而言，術(shù)后疼痛狀況常較為劇烈。為了促進(jìn)早期下床活動(dòng)，防止骨關(guān)節(jié)僵硬、血栓形成等短期并發(fā)癥，術(shù)后需要患者配合進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，故對(duì)鎮(zhèn)痛的要求較高。目前國(guó)內(nèi)術(shù)后PCIA配方仍然以芬太尼或舒芬太尼等經(jīng)典阿片類藥物為主導(dǎo)，但這兩個(gè)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，包括胃腸道不適、頭暈頭痛等，其中呼吸抑制、窒息最為嚴(yán)重，多需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師在輔助設(shè)施完備的情況下給藥，故近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越受限。

地佐辛是我國(guó)近年來(lái)引進(jìn)的一種新型人工合成的阿片類藥物，主要激動(dòng)κ受體，能對(duì)脊髓產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，效果明顯，能持續(xù)3～6 h[8]，且對(duì)μ受體僅有較弱的激動(dòng)作用，故不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，成癮性很弱，耐受性好，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯低于嗎啡、芬太尼，故近年來(lái)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越常見(jiàn)，逐漸成為一線術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。酮咯酸氨丁三醇在體內(nèi)代謝成酮咯酸，之后發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，其除了具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果外，還有中度的抗炎和解熱作用[9]，作為一種靜脈注射針劑，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于能選擇性地聚集在疼痛部位，使其局部藥物濃度較高，故止痛效果明顯，且不影響呼吸功能，安全性較高，常聯(lián)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[10-13]。倪夢(mèng)雅等[14]研究表明，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合舒芬太尼PCIA在下肢骨折手術(shù)患者中能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少阿片類藥物的用量，且有助于降低惡心發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。關(guān)于地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇，國(guó)內(nèi)近期的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究表明該聯(lián)合方案對(duì)大鼠術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果確切，能有效抑制術(shù)后炎性因子和疼痛因子濃度，且超前鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛[15]。

本研究屬于前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，將78例下肢骨科手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用術(shù)后單用地佐辛的鎮(zhèn)痛方案，觀察組采用酮咯酸氨丁三醇+地佐辛的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，考慮酮咯酸氨丁三醇禁用于大型手術(shù)前的止痛預(yù)防或手術(shù)中止痛，以及需緊急止血時(shí)的手術(shù)中，故本研究均在術(shù)后給予酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合地佐辛的鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前和術(shù)中均不給予任何鎮(zhèn)痛藥物。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組T2、T3時(shí)Ramsay評(píng)分顯著低于同時(shí)刻對(duì)照組，T2、T3、T4時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于同時(shí)刻對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后0～12、>12～48 h的PCIA泵按壓次數(shù)與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均顯著低于對(duì)照組，首次按壓時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，提示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合地佐辛的止痛效果明顯優(yōu)于單用地佐辛者，PCIA按壓變少，故聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇能減少地佐辛的應(yīng)用劑量。此外，兩個(gè)方案的安全性均較高，未出現(xiàn)呼吸抑制患者。兩組患者的胃腸道反應(yīng)、頭暈、皮膚瘙癢、幻覺(jué)等各不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，但本研究為單中心研究，納入的病例數(shù)較少，更確切的結(jié)果有待國(guó)內(nèi)大樣本的多中心研究所證實(shí)，尤其是在用藥安全性和血流動(dòng)力學(xué)方面。

綜上所述，對(duì)行下肢骨科手術(shù)患者而言，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合地佐辛具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，效果優(yōu)于單用地佐辛，安全可靠，值得臨床推廣。