沈超群，黃 健，林翔英，陳 慧，施家芳，黃銘涵△

(1.福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省婦幼保健院，福建 福州 350001)

胃癌是一種嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，胃癌前病變(PLGC)是指在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上伴有胃上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)概念，是正常胃黏膜發(fā)生炎-癌轉(zhuǎn)化的重要病理階段[1-2]。PLGC由于其病名的特殊性，癥狀的反復(fù)性，以及治療的長(zhǎng)期性，均易造成患者的認(rèn)知歪曲，對(duì)患者機(jī)體、心理造成長(zhǎng)期雙重負(fù)擔(dān)。福建省第二人民醫(yī)院近年來在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，重視對(duì)患者采用認(rèn)知行為治療性護(hù)理干預(yù)，以期改善PLGC患者伴隨的焦慮、抑郁狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年6月福建省第二人民醫(yī)院收治的PLGC患者60例，將其分成觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男17例，女13例；平均年齡(50.09±6.10)歲，平均病程(6.83±2.61)個(gè)月。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡(51.42±5.80)歲，平均病程(6.79±2.12)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有臨床癥狀，經(jīng)胃鏡病理檢查證實(shí)存在萎縮性胃炎伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡確診，但缺乏臨床癥狀者；(2)不愿配合問卷者；(3)有內(nèi)分泌和肺、心、腦、血管等疾病，且其癥狀、體征影響中醫(yī)證素統(tǒng)計(jì)者；(4)服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜劑等藥物，或目前存在精神疾病、意識(shí)障礙和溝通障礙及智力障礙等。所有患者自愿參與本次護(hù)理干預(yù)研究，且知情同意。本研究方案由福建省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1護(hù)理干預(yù)方法 觀察組患者在常規(guī)藥物治療+常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受治療性護(hù)理干預(yù)；對(duì)照組患者僅接受常規(guī)藥物治療+常規(guī)護(hù)理。護(hù)理干預(yù)時(shí)間從確定接受常規(guī)藥物治療方案前1 d開始，每2周1次，每次約30 min，以3個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

常規(guī)護(hù)理包括熟悉患者的病史及病情資料，并建立醫(yī)患間信任、和諧的關(guān)系。了解患者既往的治療經(jīng)過，耐心地向患者講解PLGC相關(guān)知識(shí)、藥物口服用法及注意事項(xiàng)等，及時(shí)發(fā)放健康宣教手冊(cè)。治療性護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括[3-4]以下幾點(diǎn)。(1)評(píng)估性溝通：通過與患者及家屬面對(duì)面的動(dòng)機(jī)性訪談，促進(jìn)深度醫(yī)患交流，溝通中鼓勵(lì)患者說出自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我病情評(píng)估，了解患者的心理歷程，對(duì)PLGC疾病相關(guān)信息的認(rèn)知情況及態(tài)度。從而判斷患者是否存在對(duì)病情理解的夸大，了解患者對(duì)PLGC錯(cuò)誤認(rèn)知的內(nèi)容。通過挖掘患者功能失調(diào)性假設(shè)，對(duì)患者的負(fù)性自動(dòng)思維進(jìn)行充分評(píng)估，以確認(rèn)患者目前存在的行為認(rèn)知問題，并確立溝通的策略和方案。(2)治療性溝通：在前期互信的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，通過以內(nèi)容性溝通為主的方式，對(duì)挖掘的患者認(rèn)知行為問題進(jìn)行針對(duì)性治療。遵循原則：(1)傾聽，做一個(gè)好的傾聽者，允許并鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，宣泄自己真實(shí)的情緒和感受。(2)通過旁征博引，應(yīng)用文獻(xiàn)查新所獲得的客觀資料，如疾病國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展、治療后病理復(fù)查改善的臨床報(bào)道，以及近期治療性藥物研發(fā)進(jìn)展等客觀有利證據(jù)，重塑患者治療疾病的信心。(3)應(yīng)用認(rèn)知和行為技術(shù)，糾正患者負(fù)性自動(dòng)思維。(4)在引導(dǎo)患者合理的替代假設(shè)后，能進(jìn)一步做出理性判斷和選擇，積極改變?cè)械牟涣记榫w傾向，通過新建立的情緒體驗(yàn)，有效改善原來伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)。上述干預(yù)均安排在上班時(shí)間，由接受過心理培訓(xùn)的?？谱o(hù)士進(jìn)行，干預(yù)場(chǎng)地為消化內(nèi)科心理診室及病房健康宣教室。

1.2.2評(píng)價(jià)工具 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。SAS與SDS均各有20個(gè)條目，條目評(píng)分相加后乘以系數(shù)1.25，其整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分。其中總分50分以下為正常，50～<60分為病情評(píng)估輕度，60～<70分為病情評(píng)估中度，70分及以上則為病情評(píng)估重度。

1.2.3資料收集方法 在干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)療程結(jié)束后，均由?？谱o(hù)士向所有入選患者發(fā)放SAS、SDS。測(cè)評(píng)前詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)及測(cè)評(píng)的相關(guān)內(nèi)容，以利于解除患者疑惑，客觀對(duì)待量表評(píng)估?；颊咦栽u(píng)后，所有量表當(dāng)場(chǎng)回收進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)化及數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)，得出結(jié)果并制表。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前心理測(cè)評(píng)結(jié)果比較 60例PLGC患者中伴焦慮狀態(tài)者20例，占33.3%；伴抑郁狀態(tài)者11例，占18.3%。其中合并焦慮、抑郁狀態(tài)者7例，占11.7%。心理異常者總數(shù)占比達(dá)51.7%(31/60)。兩組干預(yù)前心理測(cè)評(píng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 與護(hù)理干預(yù)前比較，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均有改善，且觀察組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

3 討 論

胃癌的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，早在2000年WHO就將PLGC列為胃癌防治的重要階段，積極干預(yù)PLGC發(fā)生、發(fā)展具有重要意義[6]。PLGC患者臨床多長(zhǎng)期伴隨著反復(fù)發(fā)作性胃痛、胃脹等消化道癥狀，加之缺乏客觀、理智的疾病認(rèn)知態(tài)度，易并發(fā)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，大量研究表明PLGC發(fā)生、發(fā)展與不良精神心理狀態(tài)關(guān)系密切[7-10]。王萍等[9]運(yùn)用logistic單因素、多因素回歸分析，通過構(gòu)建病證結(jié)合PLGC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，發(fā)現(xiàn)PLGC患者胃癌家族史比例高，合并焦慮比例高。史彬[10]基于logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，焦慮在PLGC組與非PLGC組暴露率分別為41.9%、19.7%(P<0.05)，OR值為2.404(95%CI1.058～5.511)，提示焦慮是PLGC發(fā)生重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。“腦-腸軸”代表包括神經(jīng)內(nèi)分泌途徑、自主神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道間的相互聯(lián)結(jié)雙向系統(tǒng)。不良心理狀態(tài)可通過“腦-腸軸”引起胃腸道局部炎性反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障，增加腸道通透性并改變內(nèi)臟超敏性和運(yùn)動(dòng)性，從而進(jìn)一步加重消化道疾病[11]。不良心理狀態(tài)還可通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺，活化肥大細(xì)胞，激活核因子-κB信號(hào)通路等多種途徑，加劇胃腸道炎性反應(yīng)，從而誘導(dǎo)PLGC的進(jìn)展[12]。本研究提示，PLGC患者心理異常者占比高達(dá)51.6%。因此，關(guān)注PLGC患者精神、心理狀態(tài)，積極進(jìn)行心理干預(yù)，糾正不良心理狀態(tài)具有重要意義。

目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者對(duì)于求診心理醫(yī)生心存顧忌，且對(duì)于心理咨詢、心理治療存在認(rèn)知缺陷。醫(yī)護(hù)人員成為其心理干預(yù)的主要實(shí)施者，有著現(xiàn)實(shí)的客觀意義及必要性。近年來，治療性護(hù)理溝通的開展，已被國(guó)內(nèi)外護(hù)理界認(rèn)為是最能體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感的護(hù)理行為之一[13]。治療性護(hù)理溝通的核心要點(diǎn)在于治療溝通時(shí)給予患者疾病、癥狀的正?；瘧B(tài)度，并制定個(gè)性化方法和認(rèn)知干預(yù)措施。有研究表明，認(rèn)知行為治療可以減少不良情緒患者存在的負(fù)性思維，從而直接緩解精神病性癥狀本身，消除癥狀發(fā)展和維持有關(guān)的因素，改善患者的生命質(zhì)量[14-15]。金文嵐等[16]研究指出，護(hù)士借助認(rèn)知行為治療對(duì)腫瘤患者的抑郁及焦慮情緒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)有顯著效果，并建議在醫(yī)院護(hù)理中推廣。本研究通過觀察組治療后SAS、SDS與對(duì)照組比較，結(jié)果證實(shí)，治療性護(hù)理干預(yù)對(duì)PLGC患者焦慮、抑郁狀態(tài)等心理異常具有較好的調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，臨床應(yīng)重視PLGC患者心理狀態(tài)，及時(shí)采取有效手段干預(yù)。治療性護(hù)理干預(yù)與抗焦慮抑郁藥物干預(yù)比較，不存在藥物不良反應(yīng)，且對(duì)PLGC患者焦慮、抑郁狀態(tài)等心理異常具有較好的調(diào)節(jié)作用，臨床值得進(jìn)一步研究推廣。