張 倩，楊佳慧，劉 英

(武漢市第三醫(yī)院整形外科，湖北 武漢 430060)

外科手術切口瘢痕增生是困擾醫(yī)生和患者的常見問題之一，預防切口瘢痕增生的治療方法主要包括放射療法、加壓療法、硅膠療法、藥物療法和物理療法等[1-2]。曲安奈德等糖皮質激素類藥物注射是目前較常用的藥物治療方法，但是其藥物濃度過大可能影響傷口愈合[3]，甚至有可能造成機體內分泌紊亂、局部組織萎縮等不良反應[4]，這些缺點限制了曲安奈德的使用范圍。為了尋找更加安全有效的注射藥物，近年來，國內外相繼出現了A型肉毒毒素可以有效預防切口瘢痕增生的臨床報道[5-8]。2016年1月至2019年11月本院整形外科對A型肉毒毒素和曲安奈德注射預防手術切口瘢痕增生的臨床效果進行了分析比較，旨在探討A型肉毒毒素在預防外科術后切口瘢痕增生的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 共選取患者48例，治療部位均位于下腹部全厚皮片切取區(qū)域，切口長軸的方向均與腹股溝平行，切口縫合后長度在10 cm以內，隨機分組接受不同的治療方法。其中24例行縫合切口邊緣真皮內A型肉毒毒素注射，為A型肉毒毒素治療組，年齡14～42歲，平均(26.4±12.1)歲；取皮后缺損區(qū)的寬度在4.2～6.3 cm,平均(5.3±1.0)cm。另外24例行縫合切口邊緣真皮內曲安奈德注射，為曲安奈德治療組，年齡15～39歲，平均(25.6±10.4)歲；取皮后缺損區(qū)的寬度在3.9～6.1 cm,平均(5.1±0.9)cm。兩組年齡和取皮后缺損區(qū)的寬度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療方法的選擇均事先征得患者及家屬的意見并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者的下腹部供皮區(qū)切口均在全身麻醉狀態(tài)下行分層減張縫合，縫合切口由同一醫(yī)生操作完成，皮下先用“4-0”絲線間斷縫合，然后用“5-0”絲線間斷縫合皮膚切口?？p合術后24 h內和術后1個月，分2次進行縫合切口真皮內藥物注射。A型肉毒毒素治療組：將A型肉毒毒素(100 U/支，蘭州生物制品研究所)用2%利多卡因2 mL配制成5 U/0.1 mL，然后進行切口邊緣真皮內藥物注射，范圍以超過切口邊緣0.5 cm為準，每個點注射約5 U，注射點之間間隔約1 cm，總量不超過100 U/例。曲安奈德治療組：將曲安奈德(2 mL/支，昆明積大制藥有限公司)用2%利多卡因注射液1∶1混勻，然后進行切口邊緣真皮內藥物注射，每個點注射約4 mg，注射點之間間隔約1 cm，每次注射劑量不超過40 mg。完成治療后，注射點無菌紗布壓迫止血，注射術后24 h內不要沾水。

1.2.2滿意度評價 所有48例患者均在術后9個月對下腹部手術切口瘢痕，使用改良的石溪大學瘢痕評估量表(SBSES)[6]判斷瘢痕增生的程度。同一位醫(yī)生根據SBSES評分表的4項內容(瘢痕寬度、瘢痕高度、色澤和切口縫合線，每項得分均分為0、1、2分3個等級)為每例患者分別給出得分，然后將各項內容得分疊加后進行綜合評分：1分 (不滿意)、2分(基本滿意)、3分(滿意)、4分及以上(非常滿意)。

1.3統計學處理 采用SPSS13.0軟件對結果進行統計學分析，組間的滿意率比較采用四格表資料的Fisher確切概率法進行檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A型肉毒毒素治療組24例中3分者有11例，4分及以上者有10例，滿意率為87.5%(21/24)，曲安奈德治療組24例中3分者有8例，4分及以上者有3例，滿意率為45.8%(11/24)，兩組滿意率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在藥物注射后均未發(fā)生皮膚壞死和周圍正常皮膚萎縮等并發(fā)癥，以及其他一些藥物不良反應。

3 討 論

病理性瘢痕影響著整形外科甚至是外科治療的每一方面，因此瘢痕的預防和治療日益受到重視[9]。相對于治療而言，瘢痕的預防顯得更為重要。為了預防瘢痕過度增生，減輕縫合切口邊緣的張力是最重要的措施之一，因為張力因素是傷口愈合過程中不成熟膠原纖維合成增加，導致瘢痕形成的重要原因[10]。A型肉毒毒素可以通過麻痹創(chuàng)面周圍的肌肉降低表面張力[11-12]，進而減少不成熟膠原纖維的合成，預防瘢痕的產生。進一步研究還發(fā)現，A型肉毒毒素可以影響瘢痕組織中轉化生長因子的生成，并可抑制瘢痕成纖維細胞的增殖和膠原蛋白的合成[13]。還有研究顯示，A型肉毒毒素可以抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞分化，這也是其預防瘢痕增生的部分潛在機制[14]。上述研究是A型肉毒毒素用于預防瘢痕增生的理論基礎。但是與傳統的注射藥物曲安奈德相比，A型肉毒毒素注射在預防切口瘢痕增生方面的臨床效果有無優(yōu)勢，目前國內外尚鮮見相關的研究報道。

本研究結果顯示，治療前，兩組年齡和取皮后缺損區(qū)的寬度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，排除了年齡和切口張力因素對不同組別治療方法臨床效果的影響。按照國外的研究報道，肉毒毒素預防性注射一般在傷口周圍真皮內注射，范圍為圍繞傷口3 mm至3 cm不等[15]。因此本研究的治療方法為兩組分別在24 h內和術后1個月進行縫合切口真皮內藥物注射A型肉毒毒素和曲安奈德,范圍以超過切口邊緣0.5 cm為準，注射點之間間隔約1 cm。A型肉毒毒素治療組每個點注射5 U，曲安奈德治療組每個點注射4 mg。兩組治療藥物均采用2%利多卡因注射液稀釋配置，是為了減輕藥物注射時的疼痛感。由于瘢痕增生在術后1～3個月最明顯，6個月之后逐漸穩(wěn)定[7]，所以本研究選擇在治療結束后9個月，對于手術部位的切口瘢痕，利用改良的SBSES對瘢痕的增生情況進行比較，該評估量表從瘢痕寬度、瘢痕高度、色澤和切口縫合線等4個方面綜合判斷瘢痕的增生程度，綜合得分在3分及以上者為滿意。結果發(fā)現，兩種藥物治療后的臨床效果滿意率分別為87.5%、45.8%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。這表明，與曲安奈德注射相比較,A型肉毒毒素注射應用于預防切口瘢痕增生，可能更能取得比較滿意的臨床效果。

為了取得滿意的治療效果，使用A型肉毒毒素進行注射時要注意以下幾點：(1)嚴格掌握適應證。對于有重癥肌無力、正在服用氨基糖苷類抗生素者，以及孕婦和兒童慎用[16]。同時要控制其劑量，本研究所有病例使用劑量均在100 U以內，不超過其在臨床應用中達到的最大劑量(300～600 U)[17]。臨床注射過程中要注意觀察其不良反應，主要包括注射后局部酸脹、疼痛、頭暈、視物模糊等[13]，以及劑量過大引起的中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力不適、頭痛等，嚴重者甚至引起肌肉麻痹甚至呼吸衰竭[7]。(2)要掌握正確的配藥方法。從冰箱中取出A型肉毒毒素凍干粉后，放置于室溫中10～15 min，再用無菌注射器抽取2%利多卡因注射液2 mL沿瓶壁緩緩注入安瓿內完全溶解，稀釋的過程中應該注意避免振蕩激起泡沫，以免導致藥物的作用下降。(3)由于切口瘢痕的增生在術后1～3個月最明顯，為了預防瘢痕的過度增生，建議術后1個月內預防性注射肉毒毒素，本研究采用術后24 h內和術后1個月分2次注射。如果注射超過術后1個月完成，則不是預防性注射，而是治療性注射。A型肉毒毒素治療組和曲安奈德治療組在藥物治療期間和治療結束以后均未發(fā)生皮膚壞死和周圍正常皮膚萎縮等并發(fā)癥，以及其他一些藥物的不良反應。這表明，只要嚴格掌握適應證及安全劑量，A型肉毒毒素注射預防切口瘢痕也是一種安全的藥物療法。

綜上所述，在預防性治療手術切口瘢痕方面，與曲安奈德相比，A型肉毒毒素治療的效果更好，可以作為優(yōu)先選擇的注射藥物。當然，由于本研究是僅對腹部供皮區(qū)縫合術后的切口瘢痕增生情況進行比較，在其他部位是否還存在同樣的差異性，值得我們進一步研究。