郭春葉，蔣鳳蓮，曾以林

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院泌尿外科，廣東 廣州 510010）

心理評(píng)定量表多用于檢查對(duì)某方面心理問題障礙的存在與否或者其程度如何，并可反映病情的演變，用法及評(píng)分方法較為簡便[1]。

個(gè)體的正確性別必須在染色體、外生殖器、生殖道、性腺四方面表現(xiàn)一致，如這四個(gè)方面出現(xiàn)矛盾時(shí)，即為兩性畸形[2]。兩性畸形根據(jù)病因可分為女性假兩性畸形、男性假兩性畸形和真兩性畸形3 種。女性假兩性畸形是外生殖器表現(xiàn)為不同程度的男性型,染色體核型為46，XX；男性假兩性畸形是外生殖器表現(xiàn)為不同程度的女性型, 患者染色體為46，XY；真兩性畸形就是指體內(nèi)同時(shí)有男性睪丸和女性卵巢兩種組織[3]。其發(fā)病原因有先天性腎上腺增生，以21 羥化酶缺陷占90%-95%[4，5]、母親孕早期應(yīng)用大量雄性激素藥物、孕期接觸有毒有害物質(zhì)、近親結(jié)婚、家族中有類似病史患者等[6]。診斷依據(jù)有體格檢查、性腺病理學(xué)檢查、染色體核型以及SPY 檢測(cè)、腹部B 超、CT 等，假兩性畸形首選外科治療，方法包括陰莖成形、陰道成形、陰蒂陰唇成形及陰道外口增寬等。

對(duì)于此類患者，糾正患者性別紊亂的身心狀態(tài)，包括外科，內(nèi)分泌和心理治療，使患者像正常人一樣適應(yīng)未來的社會(huì)生活顯得尤為重要。而心理治療是該疾病的一個(gè)長期的過程,也是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，對(duì)此類患者護(hù)理任道而重遠(yuǎn)[7]。我院于2020年11月收治1 例成年男性假兩性畸形患者，通過運(yùn)用定制化心理量表對(duì)患者進(jìn)行了全面的心理評(píng)估并提出問題，有針對(duì)性的實(shí)施心理護(hù)理，使患者以健康的心理狀態(tài)面對(duì)今后生活。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料

患者，29 歲，社會(huì)性別女，11年前發(fā)現(xiàn)無月經(jīng)初潮，乳房未發(fā)育，隨年紀(jì)增大身高明顯高于同齡女性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)先天性無子宮，后無進(jìn)一步治療。5年前于外院就診：染色體核型為46，XY，符合男性特征。2019年11月于我院婦科就診：B 超提示雙側(cè)隱睪。當(dāng)時(shí)婦科意見：建議切除隱睪，陰道可容納1 手指，不建議行陰道整形術(shù)。后與父母商量，患者要求以女性作為社會(huì)性別，于2020年11月23日以診斷男性假兩性畸形入住我科，入院評(píng)估：身高170cm，體重59kg，體型正常，嗓音不粗。文化程度小學(xué)，無既往史、無過敏史、無家族史，母親孕期期間無特殊服藥及接觸有毒物質(zhì)。?？茩z查：患者喉結(jié)突出，乳房未發(fā)育，外生殖器呈女性，未見分泌物，腋毛及陰毛稀疏。實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素7 項(xiàng)：FSH 60.06mlU/ml，LH 19.32mlU/ml，T-βHCG＜0.6 mlU/ml，E2＜20pg/ml，T0.58ng/ml，P1.11ng/ml，PRL13.83ng/ml。下腹部CT 示子宮及雙側(cè)附件未見確切顯示，考慮雙側(cè)隱睪。輔助檢查：右腎多發(fā)囊腫及多發(fā)結(jié)石，副脾、肝、膽、胰無異常。無明顯手術(shù)禁忌癥，25日在全麻下行腹腔鏡下雙側(cè)隱睪切除術(shù)＋腹腔鏡右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：左右側(cè)睪丸組織，部分生精小管內(nèi)粉染物質(zhì)聚集，局灶支持細(xì)胞增生，未見生精現(xiàn)象。術(shù)后切口愈合好，無需激素治療。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

自我隱瞞量表（SCS）Larson 和Chastain 在1990年把自我隱瞞定義為個(gè)體"主動(dòng)把一些在他看起來是負(fù)面的或痛苦的個(gè)人信息向別人隱瞞的心理傾向"，后被翻譯修訂成多種文字，被很多研究者采用，內(nèi)容主要集中在隱瞞個(gè)人"秘密"，共包括10 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為1-5 分評(píng)分。把所有10 個(gè)項(xiàng)目的得分加起來即為總量表分，SCS 的得分在10 和50 之間，分?jǐn)?shù)越大表示個(gè)體具有較大的自我隱瞞傾向。

貝母性別角色量表（BSRI）美國心理學(xué)家Bem1974年發(fā)表，這是第一個(gè)用來測(cè)量相互獨(dú)立的性別角色的測(cè)驗(yàn)工具。BSRI 根據(jù)被試者自陳是否具有社會(huì)贊許的男性化或女化性格特征來評(píng)價(jià)其男性化和女性化程度。共60 個(gè)條目，從1-7的尺度上打分，男性化條目總分除以14.女性化條目總和除以12，如果男性化量表得分和女性化量表得分都大于4 就是雙性化；只有男性化量表得分高于4 分就是男性化；只有女性化量表得分高于4 分就是女性化；都低于4 分屬于未分化。

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)是一種自評(píng)量表，用來發(fā)現(xiàn)評(píng)定綜合性醫(yī)院病人的焦慮和抑郁狀態(tài)，是綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)情緒障礙的可靠工具，廣泛用于心身疾病的研究中，有較好的信度和效度。量表包括兩部分：焦慮亞量表［HAD(A)］和抑郁亞量表［HAD(D)］，

分別有7 個(gè)條目，合計(jì)共14 條。每條分4 級(jí)（0,1,2,3 分）計(jì)分，0-7 分為無表現(xiàn)；8-10 分屬可疑，11-21 分屬有反應(yīng).1.2.2 評(píng)估方法

通過請(qǐng)教我院心理科醫(yī)生及?？谱o(hù)士，在《行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)》中對(duì)22 種心理評(píng)定量表進(jìn)行探討和刪減，最后選用以上3 個(gè)心理評(píng)定量表對(duì)該患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和心理評(píng)估，通過觀察，面對(duì)面交談、微信等方法收集資料，評(píng)估得出自我隱瞞得分38 分，較高；BSRI 評(píng)分男性化4.09 分，女性化4.9分，屬雙性化；HAD 評(píng)分A:9 分D：9 分可疑有焦慮抑郁，說明該患者存在一定心理問題。綜上所述，根據(jù)評(píng)估得出患者存在以下心理問題：①角色沖突②自卑、焦慮抑郁。

2 護(hù)理措施

2.1 角色沖突采取角色規(guī)范化護(hù)理方法

①協(xié)助其對(duì)自我角色的選擇，患者強(qiáng)烈要求作為女性，所有醫(yī)務(wù)人員尊重其選擇，指導(dǎo)其避免留短發(fā)，最好留披肩長發(fā)。穿較厚內(nèi)衣，保持女性曲線，選擇花色鮮艷的衣著。②與家屬溝通，給予相關(guān)疾病知識(shí)宣教，出院后盡量避免不利角色轉(zhuǎn)換的詢問和舉動(dòng)，理解并支持患者。③患者自身文化水平低、生活圈窄，沒談過戀愛。告知其如條件允許可搬遷、更換工作，重新建立人際交往圈，從而更快的融入新的生活環(huán)境?；颊邥簳r(shí)是不考慮離開自身生活的地方，在父母身邊，才有足夠安全感。

2.2 自卑

焦慮抑郁采取希望療法，分為4 個(gè)階段。第一階段：認(rèn)知評(píng)估。通過交談，患者說的最多的話是"我沒讀過什么書""這種事為什么發(fā)生在我身上""不敢跟別人說，不敢交朋友""家里很窮"等等，那么入院時(shí)醫(yī)護(hù)人員熱情接待，保證為其做好醫(yī)療保密工作，安排安靜、舒適的單人房間，詢問病史或談?wù)摬∏闀r(shí)回避他人，認(rèn)真傾聽其關(guān)于疾病的認(rèn)知。盡量減少會(huì)陰部檢查，檢查時(shí)避免多人參加，維護(hù)患者自尊、給予足夠安全感。第二階段：探索希望-結(jié)婚。患者急于結(jié)婚，接受離婚并有孩子的成年男性。告知其生殖畸形并非個(gè)人過錯(cuò)，而是先天疾患，手術(shù)治療后可得到一定程度的糾正?；橐霾荒芗?、不能強(qiáng)求，也不是人生唯一途徑與希望，可以通過多學(xué)習(xí)，交朋友、多交流來提升自我，發(fā)現(xiàn)與培養(yǎng)自己的興趣愛好，豐富業(yè)余生活，讓自己樹立堅(jiān)定勇敢的積極信念。

3 結(jié)果

患者出院一個(gè)星期和三個(gè)月后主動(dòng)發(fā)來自拍照，2 張照片中，均面帶微笑，分別穿著淡綠色裙子和紫色毛衣，舉著剪刀手，洋溢著開心與幸福。與其視頻溝通，患者從對(duì)自己工作無要求到希望通過學(xué)習(xí)，從事文職類的工作，并表示，姻緣看緣分，不強(qiáng)求，現(xiàn)正與一同齡男性談戀愛，對(duì)方知道其生理情況，表示能接受。再次對(duì)以上3 個(gè)量表進(jìn)行評(píng)估，SCS 從實(shí)施心理護(hù)理前的較高到心理護(hù)理后的一般；BSRI 評(píng)估雖然仍為雙性化，但其表現(xiàn)與穿著明顯越來越女性化；HAD 由可疑焦慮抑郁到無表現(xiàn)。如表1。充分說明了運(yùn)用心理評(píng)定量表對(duì)成年男性假兩性畸形患者進(jìn)行個(gè)性化的心理評(píng)估并采取相應(yīng)心理護(hù)理措施有著深刻的意義和顯著效果。

表1 采取心理護(hù)理措施前、后3 種評(píng)定量表結(jié)果對(duì)比

4 討論

兩性畸形在臨床上并不多見，發(fā)病率為千萬分之一。再加上世俗偏見，給患者帶來了巨大的心理壓力，容易產(chǎn)生各種心理問題。本例患者出現(xiàn)的心理問題，通過全科人員親切、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作，使用定制化的心理評(píng)定量表評(píng)估患者并采取針對(duì)性的心理護(hù)理措施，使患者走出陰影，建立自信，從而更快融進(jìn)新的生活。至今與患者溝通，婦科醫(yī)生建議無需手術(shù)，但其性生活仍存在問題，因此患者是否仍會(huì)出現(xiàn)相關(guān)心理問題并如何解決其性生活問題，仍需我們醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注和探索方法解決。