白麗娜

（山西省腫瘤醫(yī)院放胸一病區(qū)，山西 太原 030013）

支氣管異物不僅多見于兒童，老年患者也比較常見，有文獻(xiàn)報(bào)道60 歲以上老年患者占所有成人支氣管異物的58．5%～61．5%[1-2]。老年人由于會(huì)厭功能減退，咳嗽反射能力弱，進(jìn)食過快或進(jìn)食時(shí)注意力不集中就更容易發(fā)生支氣管異物。異物吸入后可出現(xiàn)嗆咳、胸悶、氣急等癥狀，但部分老年人當(dāng)時(shí)可以無任何癥狀，但異物長(zhǎng)期滯留在支氣管內(nèi)，引起氣道內(nèi)分泌物引流不暢，肺部感染容易反復(fù)發(fā)作。纖支鏡檢查創(chuàng)傷小、成本低、鏡下往往能直接窺見異物，并且鉗取支氣管異物成功率高，故纖支鏡檢查是目前診治支氣管異物的重要手段[3]。我科以收治胸部腫瘤患者接受放化療為主，診療過程中并非每位患者入院時(shí)診斷就很明確，任何疾病的治療都必須從嚴(yán)謹(jǐn)正確的診斷開始，我們需要打破思維定勢(shì)和長(zhǎng)期工作的習(xí)慣，時(shí)刻保持思維敏銳和頭腦清醒，避免臨床工作中的誤診，漏診?，F(xiàn)就我科收治一例氣管異物患者診斷治療體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者秦某，男，65 歲，漢族，主因："刺激性咳嗽伴咳痰17個(gè)月有余"有高血壓病史，尿路結(jié)石術(shù)后?；颊哂?019年10月份國(guó)慶期間和家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，將帶骨雞肉不慎嗆入，遂出現(xiàn)了頻繁的刺激性咳嗽，自行不規(guī)律服用甘草片，復(fù)方氨茶堿，鹽白菜等藥。一個(gè)月后去了應(yīng)縣同濟(jì)醫(yī)院（私立醫(yī)院）輸了七天頭孢類藥物、甲硝唑等其他藥物(不詳)后好轉(zhuǎn)。于2019年12月7 號(hào)在四川一所醫(yī)院行結(jié)石手術(shù)。 2020年2月乘飛機(jī)回朔州應(yīng)縣又出現(xiàn)咳嗽，拍胸片提示支氣管炎，喝二十余幅湯藥未愈，6月份去北京某中醫(yī)院，服14 副湯藥后略有好轉(zhuǎn)。2020年8月晨起咳嗽明顯，期間往返于四川與應(yīng)縣后感冒，輸消炎藥物七天后好轉(zhuǎn)。2020年12月6日回四川后咳嗽加重，自行口服阿莫西林三日，四川某醫(yī)院診斷為：慢性阻塞性肺病。給于輸液：0.9%NS100ml，頭孢噻污鈉3g；5%GS100ml，甲潑尼龍40mg；0.9NS100ml，多索茶堿0.2 每日一次靜脈輸液治療。2020年12月26日回到應(yīng)縣感冒經(jīng)診所先注射藥物3日（藥物不詳）后輸液六日，咳嗽癥狀加重不能平臥，2021年1月22日前往大同三院輸液五日后有所好轉(zhuǎn)，入院后氣管鏡示：主支氣管白色壞死物附著，考慮"左肺中央型肺癌" 為求進(jìn)一步治療于2021年1月29 號(hào)就診于我院我科。患者回憶："天陰下雨時(shí)咳嗽會(huì)加重"在六七次復(fù)發(fā)過程中，通常T≥38.5℃而＜39℃，用藥后體溫會(huì)降至正常。此次入院患者精神食欲較好，主訴："刺激性咳嗽，咳黃白色粘痰、稠厚，無發(fā)熱"，檢查氣管鏡回報(bào)：左肺主氣管近上下葉開口可見黃白色片狀異物，質(zhì)硬周壁肉芽樣腫物，質(zhì)軟，觸之易出血，右肺未見異常。PET-CT 結(jié)果回報(bào)：左肺總支氣管近上下葉開口處異物形成伴遠(yuǎn)端阻塞性肺炎等。病理回報(bào)：左肺活檢粘膜慢性炎癥，周圍見大片菌團(tuán)。痰中未找見癌細(xì)胞。遵醫(yī)囑給于生理鹽水和乙酰半胱氨酸0.3，一日兩次霧化吸入；0.9%NS250ml，康艾60ml；0.9%NS100ml，頭孢哌酮鈉2g，一日兩次輸液。檢驗(yàn)科回報(bào)：WBC8.0×109/L，Hb128g/L。PLT406×109/L，D 二聚體235ng/ml，血糖7.08mmol/L。與2021年2月5日患者及家屬要求轉(zhuǎn)至太鋼醫(yī)院繼續(xù)治療。以下為微信回訪內(nèi)容：2月7日利用冷凍切除部分肉芽組織，同時(shí)給予左主支氣管球囊擴(kuò)張（波士頓科學(xué)，8mm-9mm-10mm），經(jīng)擴(kuò)張后左主支氣管較前有所擴(kuò)張，可見左主支氣管末端存在一骨性異物，利用異物鉗取出骨性異物。取出異物后，左主支氣管可見大量濃痰溢出，給充分吸引，吸引后給予左下葉生理鹽水灌洗并送檢灌洗液做細(xì)菌學(xué)檢查，術(shù)后左主支氣管末端雖因粘膜腫脹肉芽增生而狹窄，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，過程順利，術(shù)畢患者安返病房，禁飲食6 小時(shí)。病理診斷：組織粘膜慢性炎，另見少許炎性滲出物。2月9日復(fù)查氣管鏡左肺上葉管腔通暢，粘膜充血，左肺下葉因肉芽增生而導(dǎo)致管腔狹窄，但氣管鏡(P290)可輕松進(jìn)入左肺下葉，左肺下葉可見大量白色濃痰，給予充分吸引，安返病房，禁食水2 小時(shí)。電話隨訪建議患者一個(gè)月后復(fù)查胸部CT 排除腫瘤的可能性。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

患者入院時(shí)常規(guī)評(píng)估、詢問病史、體檢、生命體征測(cè)量入院宣教等。責(zé)任護(hù)士巡視病室觀察到患者咳嗽劇烈，痰量多黃白色粘痰、稠厚，食欲較好，無發(fā)熱等其它特殊不適。健康宣教多飲水，指導(dǎo)患者有效咳嗽，遵醫(yī)囑霧化吸入加強(qiáng)氣道濕化，促進(jìn)痰液的排出。

2.2 心理護(hù)理

患者長(zhǎng)期就診而診斷不明確，病程長(zhǎng)，容易產(chǎn)生精神心理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期受感冒咳嗽困擾，服湯藥和輸液打針成為家常便飯，做好心理護(hù)理和健康宣教尤為重要。就診早期鼓勵(lì)患者及家屬配合醫(yī)生認(rèn)真檢查，盡早明確診斷開始有效治療。診斷較為明確以后，向患者及家屬耐心細(xì)致的講解了盡早支氣管鏡手術(shù)的必要性，告知患者術(shù)后抗炎一周左右可安心回家過年。尊重患者及家屬的選擇權(quán)，不屬于我們醫(yī)院的疾病是好事，避免了患者可能開胸大手術(shù)的痛苦，也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得患者及家屬的信任，積極配合各項(xiàng)檢查及治療護(hù)理。

2.3 手術(shù)相關(guān)護(hù)理

患者取仰臥位，開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，給予全身麻醉，經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡，麻醉機(jī)控制通氣，經(jīng)硬鏡進(jìn)鏡。術(shù)中醫(yī)護(hù)密切配合，動(dòng)作輕柔嫻熟，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免支氣管鏡多次進(jìn)出對(duì)患者氣道造成損傷。原則上根據(jù)影像學(xué)報(bào)告，依次檢查左右各級(jí)支氣管，一般先檢查健側(cè)后檢查患側(cè)。若不知道異物的確切位置時(shí)，可先檢查右側(cè)、再檢查左側(cè)。囑患者6 小時(shí)后可進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)后再進(jìn)食軟食。囑患者避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予抗炎、止血、補(bǔ)液等治療處理。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生(如喉痙攣、氣管水腫、氣道出血、氣胸、縱膈氣腫、感染等) 。對(duì)于鏡下見到膿性分泌物的患者，之前未使用抗生素的，術(shù)后可考慮給予抗感染治療[4]。

2.4 術(shù)后護(hù)理

在手術(shù)后密切觀察患者的病情變化狀況，做好麻醉后護(hù)理，為患者去枕，促使其保持平臥位，將患者的頸部墊高。密切觀察患者的生命體征狀況，包括呼吸、神志、面容、口唇顏色、血氧飽和度等，并注意患者出現(xiàn)喉痙攣、憋氣、呼吸暫停等現(xiàn)象。給予患者有效的吸氧與心電監(jiān)護(hù)處理。保持患者的呼吸道通暢，對(duì)患者的呼吸道分泌物進(jìn)行及時(shí)清除，包括痰液、嘔吐物等，以避免發(fā)生誤吸和窒息情況。由于之前異物產(chǎn)生的刺激，加之在手術(shù)操作過程中硬性器械產(chǎn)生的刺激，患者的氣管黏膜會(huì)出現(xiàn)一定程度的水腫，并有痰液生成，術(shù)后給予患者定時(shí)的拍背，每個(gè)1h 進(jìn)行1 次，如果痰液排出困難，則及時(shí)進(jìn)行吸痰處理。該患者的喉頭小腫，給予地塞米松靜脈滴注，做好相關(guān)的用藥反應(yīng)觀察，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管，做好影響的護(hù)理配合。加強(qiáng)對(duì)患者的靜脈輸液護(hù)理，由于術(shù)后需要進(jìn)行抗生素藥物等治療，針對(duì)該類患者通常選擇靜脈給藥的方式，做好相應(yīng)的穿刺護(hù)理與看護(hù)，避免發(fā)生針拔出或者針帽脫落等現(xiàn)象。另外，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，術(shù)后常見的并發(fā)癥包括喉頭水腫、皮下氣腫、氣胸、肺膿腫等，在術(shù)后的0.5～4h 之間，加強(qiáng)對(duì)患者的呼吸狀況觀察，注意呼吸困難與憋氣現(xiàn)象，密切觀察患者的心率以及血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予患者相應(yīng)藥物的治療。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氣胸，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，在操作過程中注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并加強(qiáng)對(duì)患者的氣體排出情況觀察。注意患者是否出現(xiàn)聲嘶或者犬吠樣咳嗽等癥狀，鼓勵(lì)患者咳嗽，并對(duì)患者側(cè)背部進(jìn)行輕輕拍打，以及體位引流，促使殘留的細(xì)小異物能夠隨著痰液被排出。

2.5 加強(qiáng)健康教育

氣管異物主要因?yàn)槿藶橐蛩卦斐?，加?qiáng)對(duì)患者與家屬的預(yù)防教育。告知?dú)夤墚愇锇l(fā)生的危害、常見的造成氣管異物的行為與預(yù)防措施、發(fā)生后的急救措施。指導(dǎo)患者與家屬，在進(jìn)食過程中應(yīng)當(dāng)集中注意力，進(jìn)食中應(yīng)盡量不說話，細(xì)嚼慢咽，尤其在吃帶刺或者帶骨的食物時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)剔出其中的刺或骨。

2.6 舒適護(hù)理

患者在術(shù)后由于異物以及手術(shù)操作造成的不適感，會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒與配合程度。加強(qiáng)對(duì)患者的舒適護(hù)理十分必要。幫助患者維護(hù)病室環(huán)境的干凈與舒適，播放舒緩的輕音樂幫助患者放松身心。知道家屬多陪伴患者，多與患者聊天等，提升其身心舒適度。

3 討論

①病史隱匿思想麻痹的成人支氣管異物容易被誤診漏診，新冠疫情原因就醫(yī)受到一定程度影響，檢查不徹底不到位，為緩解癥狀患者多次自行服用藥物，癥狀忽輕忽重，沒能早診斷以至于延誤了病情②抗生素和中藥湯劑應(yīng)用缺乏有效管理，掩蓋了病情，患者及家屬未引起足夠重視。③吸入的異物長(zhǎng)期刺激肺部發(fā)生變化給診斷帶來了困難，思維定勢(shì)和工作習(xí)慣干擾到了醫(yī)生診斷疾病，專科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)應(yīng)不斷提高診療技術(shù)和鑒別診斷的能力，治療護(hù)理過程要實(shí)事求是，始終抱著科學(xué)懷疑的態(tài)度服務(wù)于每位患者。④醫(yī)護(hù)加強(qiáng)合作，及時(shí)溝通患者的病情變化，患者不吸煙不喝酒，長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)無特殊接觸史，無癌癥家族史，不具備其他癌癥患者的臨床特點(diǎn)，在疾病的診斷中不要放過任何蛛絲馬跡。⑤做好健康宣教養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，食不言寢不語(yǔ)，遇到意外吸入食物時(shí)盡早就醫(yī)，減輕痛苦，降低就醫(yī)成本。⑥做好并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)影響患者的康復(fù)進(jìn)程，做好舒適護(hù)理，幫患者放松身心，提高身心舒適度，促進(jìn)其康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。⑦支氣管鏡是診斷治療的重要手段，其方法簡(jiǎn)單易行，痛苦少費(fèi)用低成功率高并發(fā)癥少，患者容易接受，是首選的診療方法，診療過程中尊重患者及家屬的選擇權(quán)，做好特殊病例的追蹤隨訪記錄，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，避免漏診、誤診，始終堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)為每一位患者的健康保駕護(hù)航。