秦 偉，楊岳振

（德陽市旌陽區(qū)中醫(yī)院，四川 德陽 618000）

肝硬化屬于臨床常見且多發(fā)的肝系疾病，發(fā)病時(shí)患者會(huì)有明顯代謝紊亂的癥狀存在。膽囊結(jié)石是膽結(jié)石的一種，具體指的是膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石的病癥。肝硬化合并膽囊結(jié)石既有病理性改變的情況，又有特殊的病變部位和解剖結(jié)構(gòu)，極易導(dǎo)致肝組織纖維化和門脈高壓[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療方式操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血較難控制，術(shù)后肝功能衰竭、腹水、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。微創(chuàng)手術(shù)的開展為廣大肝硬化合并膽囊結(jié)石帶來了福音與新的選擇，有利于使預(yù)后、質(zhì)量得到保證。本文在2016年4月-2020年8月的時(shí)間范圍內(nèi)選擇我院收治的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者70 例進(jìn)行分組研究，現(xiàn)作以下報(bào)告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年4月-2020年8月的時(shí)間范圍內(nèi)選擇我院收治的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者70 例進(jìn)行分組研究，通過硬幣法分成兩組，對(duì)照組與試驗(yàn)組各35 例。對(duì)照組男患者22例，女患者13 例；年齡在31-64 歲范圍內(nèi)，平均年齡為（53.8±2.4）歲；肝硬化病程在2-10年范圍內(nèi)，平均病程（3.8±0.5）年；膽囊結(jié)石病程在1-16 個(gè)月范圍內(nèi)，平均病程（7.8±1.5）年；肝功能Child 分級(jí)：28 例A 級(jí)，7 例B 級(jí)；試驗(yàn)組男患者23 例，女患者12 例；年齡在32-65 歲范圍內(nèi)，平均年齡為（53.7±2.5）歲；肝硬化病程在2-11年范圍內(nèi)，平均病程（3.7±0.4）年；膽囊結(jié)石病程在1-17 個(gè)月范圍內(nèi)，平均病程（7.9±1.4）年；肝功能Child 分級(jí)：30 例A 級(jí)，5 例B 級(jí)。對(duì)比兩組臨床資料的不同，數(shù)據(jù)方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作均衡比較。

1.2 方法

術(shù)前通過肝功能、血常規(guī)、彩超或CT 等對(duì)膽囊結(jié)石情況進(jìn)行確定，準(zhǔn)確進(jìn)行肝功能分級(jí)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備工作以外，應(yīng)控制腹水、門靜脈壓。

對(duì)照組治療應(yīng)用開腹膽囊切除術(shù)：給予患者氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，切口選擇右肋緣下斜切口或經(jīng)右上腹直肌切口，開腹后對(duì)Calot 三角進(jìn)行解剖，膽囊動(dòng)脈、膽囊管分別結(jié)扎和切斷處理，以順逆結(jié)合的方式剝離切除膽囊，間斷縫合膽囊床，視具體情況決定是否留置引流管。

試驗(yàn)組治療應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)：實(shí)施三孔法，采用氣管插管全身麻醉，面罩吸氧，體位為頭高腳低左斜位，創(chuàng)建CO2氣腹，保持腹內(nèi)壓在8-12mmHg 間，解剖處理Calot 三角，對(duì)膽囊周圍相關(guān)粘連組織進(jìn)行處理，將膽囊三角區(qū)露出，確保清晰的視野，利用鈦夾或可吸收夾夾住膽囊動(dòng)脈與膽囊管，通過順逆結(jié)合的方式切除膽囊，并對(duì)膽囊床進(jìn)行灼燒處理，常規(guī)留置引流管。手術(shù)期間需規(guī)避可能會(huì)出現(xiàn)曲張靜脈的位置，包括與肝十二指腸韌帶附近、膽囊床、肝門部等，若患者存在較粗大的曲張靜脈，需要借助止血夾或予以電凝止血，術(shù)后將腹腔內(nèi)CO2排盡。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后膽結(jié)石相關(guān)臨床癥狀完全消失，無結(jié)石病灶殘留，未影響到免疫功能，未出現(xiàn)并發(fā)癥，評(píng)定為顯效；術(shù)后膽結(jié)石相關(guān)臨床癥狀緩解，無結(jié)石病灶殘留，輕微影響免疫功能，未出現(xiàn)并發(fā)癥，評(píng)定為有效；術(shù)后膽結(jié)石相關(guān)癥狀緩解不明顯，或出現(xiàn)結(jié)石病灶去除不全，或較大的影響到免疫功能，或有性質(zhì)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，出現(xiàn)任何一項(xiàng)評(píng)定為無效[2]。②記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)，具體為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。③記錄術(shù)后凝血功能障礙、感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)后通過本院自制生活質(zhì)量問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，具體包括疾病認(rèn)知、自理能力、心理狀態(tài)、飲食、治療態(tài)度，分值如果越高的情況下，說明生活質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 處理所得到的全部數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料進(jìn)行表示時(shí)用的為百分率（%）、（±s），行比較予以χ2檢驗(yàn)t檢驗(yàn)，P＜0.05 出現(xiàn)，則說明具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的臨床療效

對(duì)照組：顯效14 例（40.0%），有效10 例（28.6%），無效11例（31.4%），總有效率為68.6%；試驗(yàn)組顯效18 例（51.4%），有效15 例（42.9%），無效2 例（5.7%），總有效率為94.3%，試驗(yàn)組患者要比對(duì)照組患者的臨床治療總有效率高，且在差異上顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.6518，P=0.0056）。

2.2 對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短，并比去術(shù)中出血量少，兩組間各項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表1 所示。

表1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別對(duì)照組（n=35）試驗(yàn)組（n=35）tP手術(shù)時(shí)間（min）135.9±9.5 61.8±7.7 35.8487 0.0000術(shù)中出血量（ml）241.2±19.4 124.3±12.2 30.1777 0.0000術(shù)后排氣時(shí)間（d）2.8±0.5 1.4±0.3 14.2044 0.0000住院時(shí)間（d）11.7±1.3 8.4±1.1 11.4643 0.0000

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組僅在術(shù)后出現(xiàn)1 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%；對(duì)照組凝血功能障礙、感染各3 例，低蛋白血癥2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%，兩組相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，χ2=6.2477，P=0.0124。

2.4 對(duì)比兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量

試驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行自理能力、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度、心理狀態(tài)、飲食、疼痛等生活質(zhì)量評(píng)分比較，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2 所示。

表2 對(duì)比兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量（±s，分）

表2 對(duì)比兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量（±s，分）

組別對(duì)照組（n=35）試驗(yàn)組（n=35）tP治療態(tài)度2.7±0.2 4.4±0.3 27.8940 0.0000疾病認(rèn)知2.6±0.1 4.0±0.1 58.5662 0.0000自理能力2.8±0.2 4.4±0.1 42.3320 0.0000疼痛3.8±0.2 3.6±0.2 4.1833 0.0001飲食2.4±0.2 4.2±0.8 12.9137 0.0000心理狀態(tài)2.7±0.1 4.3±0.2 42.3320 0.0000

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床中十分常見，具有較高的發(fā)病率。因?yàn)楦斡不w內(nèi)雌激素滅活能力顯著下降，雌激素水平明顯升高，所以會(huì)在一定程度上降低膽囊收縮能力，出現(xiàn)排空不暢的問題，進(jìn)而有血膽紅素水平增加、膽道靜脈曲張，提高膽囊結(jié)石發(fā)病的可能性[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，膽囊結(jié)石在肝硬化群體中的發(fā)病率為30%左右。部分膽囊結(jié)石缺乏典型癥狀表現(xiàn)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，將導(dǎo)致膽汁淤積、膽囊腫脹、感染等情況，繼而出現(xiàn)膽絞痛等典型臨床癥狀，如果不及時(shí)將結(jié)石梗阻消除，炎癥程度持續(xù)加重，增加膿毒血癥、膽囊壞疽穿孔的可能性，甚至?xí)?duì)生命安全構(gòu)成直接性威脅。及時(shí)診斷、合理且規(guī)范的治療對(duì)肝硬化合并膽囊結(jié)石患者而言至關(guān)重要[6]。

以往臨床主要以手術(shù)、藥物保守治療膽囊結(jié)石，因?yàn)楦斡不某霈F(xiàn)會(huì)有門脈高壓、血小板減少、凝血障礙等出現(xiàn)，這會(huì)使膽囊結(jié)石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。微創(chuàng)手術(shù)具有安全可行的優(yōu)勢(shì)，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用，顯示出手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量好、預(yù)后質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)過程中通過對(duì)腹腔鏡進(jìn)行充分利用，可避免損傷到腹腔內(nèi)臟，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能，縮短住院時(shí)間[8]。應(yīng)該注意的問題有：肝臟功能障礙，合成凝血因子會(huì)有障礙，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)降低，進(jìn)而導(dǎo)致血液低凝，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)創(chuàng)建操作孔時(shí)需要避免損傷腫大的脾臟和腹壁血管，并對(duì)操作孔位置進(jìn)行正確選擇；肝硬化會(huì)極大的減少肝臟體積，致使膽囊床出現(xiàn)移位，微創(chuàng)手術(shù)并沒有觸摸組織的過程，暴露膽囊具有較大的難度，再加上止血結(jié)扎比較有限，出血情況較多，所以需要小心進(jìn)行各項(xiàng)操作，避免對(duì)膽道造成損傷[9]。

由本組研究可知，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢娢?chuàng)手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，提高生活質(zhì)量，手術(shù)安全性能得到保障，值得在臨床中推廣普及。