姬旺龍 黃晏

摘要： 心房顫動是最常見的心律失常之一，其患病率、發(fā)病率隨著年齡增長而逐增，而全球老齡化勢頭不見減輕，人均壽命不斷延長，再加上房顫還會明顯增加腦卒中及心力衰竭的風險，房顫已成為影響人類健康的主要問題之一。近年來房顫的治療取得了一些重大進展，尤其隨著標測系統(tǒng)及導管設計的改進，房顫導管消融的地位更加凸顯，但其較高、較嚴重的并發(fā)癥仍限制著房顫導管消融的臨床應用。本文就房顫導管消融術(shù)后并發(fā)癥予以綜述，以期為臨床工作提供一些幫助。

關(guān)鍵詞：心房顫動;導管消融;并發(fā)癥;處理

心房顫動是最常見的心律失常之一，其患病率和發(fā)病率均與年齡的增長呈正相關(guān)，且各年齡段男性均高于女性[1]。據(jù)統(tǒng)計，目前全世界有3300萬房顫患者，其患病率預計在未來40年內(nèi)將增加一倍以上[2]。我國30歲以上人群中房顫總患病率約為0.77‰，65歲以上老年人房顫發(fā)病率可達5%，而75歲以上人群發(fā)病率更是高達10%[3]。因為房顫而產(chǎn)生的費用，在美國約為10100-14200美元/人/年，在歐洲約為為450-3000歐元/人/年[1]。鑒于其治療所需的巨大花費以及較高的致殘、致死率，房顫已成為一個重要的社會問題。近年來房顫的治療取得了一些進展，尤其隨著標測系統(tǒng)及導管設計的改進，導管消融治療心房顫動已成為治療癥狀性心房顫動的一種公認的治療方法，并且手術(shù)和手術(shù)中心的數(shù)量也在迅速增加[4]。但其較高、較嚴重的并發(fā)癥仍限制著導管消融的臨床應用。本文就房顫導管消融術(shù)后并發(fā)癥予以綜述。

1心包積液和心臟壓塞

心臟壓塞可能在跨間隔穿刺術(shù)、廣泛的導管操作中更容易發(fā)生，且高齡女性易發(fā)生[5]。其臨床表現(xiàn)主要取決于心包積液量及對心臟的壓塞程度，積液少癥狀輕微的仍能維持正常的血流，可無明顯癥狀;多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，心率加快，血壓突然下降以及胸痛煩躁，X線表現(xiàn)為心影搏動減弱甚至消失。一項全球的調(diào)查顯示，心臟壓塞的發(fā)生率為1.2%-1.31%，是心房顫動導管消融術(shù)中一種罕見并發(fā)癥，但往往異常兇險[6]。其預防要求術(shù)者操作經(jīng)驗豐富，動作嫻熟到位，把握好接觸張力，靈活選擇放電功率。一邊操作一邊密關(guān)患者身體狀況。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)進行性胸悶、胸痛，呼吸困難及血壓下降，周圍循環(huán)衰竭等癥狀，需立即給予補液、升壓藥物治療。大多數(shù)心臟壓塞的發(fā)作可通過心包穿刺引流和魚精蛋白抗凝逆轉(zhuǎn)成功地治療，然而早期識別和迅速引流心臟壓塞是患者安全康復的關(guān)鍵[7]。必要時可行輸血甚至外科開胸手術(shù)治療。

2 血栓栓塞

血栓栓塞包括腦、冠狀動脈及周圍血管的栓塞，其中主要是中風或短暫性腦缺血發(fā)作，它是房顫消融手術(shù)后相對罕見但令人恐懼的并發(fā)癥，歷史報道的發(fā)病率約為0.2%-1.4%[8]。已證實術(shù)中不間斷抗凝，術(shù)中保持充分恰當?shù)募せ钊虝r間，并在術(shù)中確保避免和檢測鞘管和導管上的血栓堆積，有助于減少血栓栓塞事件的發(fā)生。增加栓塞風險的因素有左心房導管時間的增加、房顫的慢性化、激活全血凝固時間在250秒以下、單次消融持續(xù)時間過長、較大的左房及非沖洗消融[9]。此外術(shù)前禁食水、術(shù)中焦痂、導管附壁血栓脫落、術(shù)后肢體制動也與血栓栓塞相關(guān)。術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖，能夠及時準確探明排除左心房內(nèi)是否有血栓。術(shù)中應持續(xù)抗凝，穿刺房間隔及肺靜脈造影時更需謹慎以防血栓形成，同時可鹽水灌注導管減少焦痂形成。術(shù)中或術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中應行影像學檢查，可給予甘露醇脫水以及保護腦神經(jīng)細胞，必要時可溶栓甚至介入治療[1]。

3 心房食道瘺

雖然致命的心房食管瘺的發(fā)生率很低，只有0.05%[10]，但只要發(fā)生往往預后較差。心房食管瘺的發(fā)生與術(shù)者對消融部位的解剖認識、消融時力度及功率的把握有關(guān)。食管損傷的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。出現(xiàn)胸痛、嘔血、燒心、吞咽困難和吞咽疼痛等癥狀通常需要額外的檢查，以防延誤診治。癥狀多出現(xiàn)在消融后的頭3-35天內(nèi)，突發(fā)性胸痛和發(fā)熱是病例報告中最常見的統(tǒng)一癥狀[11-13]。如何預防心房食道瘺尚無成熟的經(jīng)驗。與在不降低功率和沒有食管溫度監(jiān)測的情況下將消融時間限制在5秒相比，鋇劑對比劑和將能量傳遞限制在15W的食管造影在減少食管組織損傷方面是有效的[14]。有報道[15]放電時監(jiān)測食管內(nèi)溫度似乎不能降低食管組織的損傷。質(zhì)子泵抑制劑雖已較廣泛的用于心房食道瘺的防治，但仍需更有力的證據(jù)支持。目前，除對癥處理外，亦無很有效的措施治療。

4 肺靜脈狹窄

肺靜脈狹窄被定義為靜脈管腔狹窄50%或50%以上，超過70%的狹窄被稱為嚴重狹窄[16]。在心房顫動消融手術(shù)中，肺靜脈狹窄的并發(fā)癥在0.3%-3.4%之間[17]。目前認為肺靜脈狹窄是由于肺靜脈熱損傷所致。消融能量的應用導致心肌壞死和明顯的炎癥反應，這為早期血栓形成和急性肺靜脈阻塞提供了底物。隨后的新生內(nèi)膜增生和纖維化轉(zhuǎn)化導致血管內(nèi)收縮，導致晚期肺靜脈狹窄[18]。肺靜脈狹窄的癥狀包括胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、反復肺部感染等。嚴重的肺靜脈狹窄更容易出現(xiàn)癥狀，但即使是嚴重的肺靜脈狹窄或完全的肺靜脈閉塞也可能是無癥狀的[16]。對于可能遇到的肺靜脈狹窄，預防比治療處理更重要。術(shù)前需掌握好患者肺血管解剖及功能，術(shù)中避免肺靜脈口內(nèi)消融，采用更有效的手段以提高消融的精確度及成功率。肺靜脈狹窄發(fā)生后尚無理想的治療措施，無癥狀肺靜脈狹窄目前主要藥物抗凝治療。癥狀性肺靜脈狹窄可行肺靜脈球囊擴張和支架植入術(shù)。盡管與單純球囊擴張相比，血管成形術(shù)和支架置入術(shù)降低了癥狀性重度狹窄患者的再狹窄發(fā)生率，但再狹窄率仍高達30%-50%[19]。

5 膈神經(jīng)損傷

膈神經(jīng)損傷是房顫消融的又一重要并發(fā)癥，各種消融手段均能引起膈神經(jīng)損傷，其發(fā)生率為0.1%-0.5%[20]。膈神經(jīng)損傷的發(fā)生與術(shù)者對膈神經(jīng)的走行及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度有很大關(guān)系，雖然高達31%的膈神經(jīng)損傷患者在房顫消融后可能沒有癥狀，但呼吸困難是一個主要癥狀，所有有癥狀的患者都會出現(xiàn)呼吸困難，其他癥狀包括咳嗽和呃逆[21]。膈神經(jīng)損傷多為暫時的，術(shù)后可逐漸恢復，但仍有0.3%的患者會有膈神經(jīng)功能障礙[22]。目前還沒有已知的有助于膈神經(jīng)愈合的積極治療方法，主要依靠觀察、觸摸膈肌運動、記錄膈肌電位監(jiān)測預防損傷的發(fā)生。

6 血管并發(fā)癥

房顫導管消融血管并發(fā)癥主要包括腹股溝血腫、腹膜后出血、股動脈假性動脈瘤或股動靜脈瘺等。通常由不當?shù)拇┐滩僮鲗е?，大多?shù)血腫可以保守治療，如果需要，也可以用超聲引導加壓治療。更嚴重的血管并發(fā)癥可能會導致嚴重的發(fā)病率和住院時間延長，并可能需要輸血和經(jīng)皮或開放手術(shù)修復[23]。術(shù)后主治醫(yī)師應多次、及時觸診及聽診穿刺血管處。

7 食管周圍迷走神經(jīng)損傷

當消融能量應用于左房后壁時，迷走神經(jīng)前神經(jīng)叢可能會受到損傷，并可能導致急性幽門痙攣和胃動力減退。常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹和腹痛，多在消融手術(shù)后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。術(shù)中運用先進手段監(jiān)測食管溫度和張力對該并發(fā)癥有一定的預防作用[24]。

8 小結(jié)

房顫導管消融術(shù)后并發(fā)癥主要有心包積液和心臟壓塞、血栓栓塞、心房食道瘺、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷、血管并發(fā)癥、食管周圍迷走神經(jīng)損傷等，發(fā)生率雖然較低，但往往較嚴重。熟練把握房顫導管消融各種并發(fā)癥的原因、預防及治療，能提高手術(shù)安全性，使房顫導管消融術(shù)更好的服務于房顫病人。消融手術(shù)還需高年資、多經(jīng)驗的術(shù)者進行，他們能最大程度的認識、把握該病，精確掌握每個操作細節(jié)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相信不久，房顫導管消融適應癥更廣，有效性更高，并發(fā)癥更少更低。

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