鄧舒昊，張淵，施秀榮，單君，朱一成，王永兵，江泉

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction disease,PFD)是指盆底組織因分娩、雌激素減退等原因?qū)е轮瘟α繙p弱而引起的盆腔內(nèi)臟器移位或功能異常，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔痛、性功能障礙等，其中POP、SUI在臨床中最為常見[1]。目前，臨床對POP、SUI的診斷及評價(jià)主要通過生活質(zhì)量評分表，但僅僅是從癥狀上作出評估，對于隱匿性尿失禁的診斷具有一定的局限性。尿動(dòng)力學(xué)檢查雖有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性尿失禁，但操作復(fù)雜、檢查后出現(xiàn)尿路感染加重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，屬于有創(chuàng)操作[2]。本研究主要分析了經(jīng)會(huì)陰超聲及盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantiation,POP-Q)評分在分娩后PFD合并SUI中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月至2018年4月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院就診的75例POP患者納入本次研究。所有患者經(jīng)過以下檢查：POP-Q評分、經(jīng)會(huì)陰盆底二維超聲檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查、臨床初步診斷等。75例POP患者中，合并SUI共計(jì)40例，設(shè)為研究組，患者入院主訴腹壓增加時(shí)有漏尿或POP，經(jīng)臨床檢查、尿道動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)。余下35例為單純POP，未合并SUI，設(shè)為對照組。

SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)制定的女性SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即噴嚏、咳嗽、大笑或者運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時(shí)，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。

膀胱脫垂超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：Valsalva動(dòng)作，膀胱最低點(diǎn)位置位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線或位于線下，將膀胱尿道后角增大開放≥140°的膀胱脫垂歸類為膀胱尿道膨出(I、II型)，膀胱后角完整<140°的膀胱脫垂歸類為孤立性膀胱膨出(III型)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦；符合知情同意原則。

排除標(biāo)準(zhǔn)：脫垂+SUI組需排除感染性尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、混合型尿失禁；各組均排除Valsalva動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)者；排除嚴(yán)重婦科疾病及盆腔疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 POP-Q評分 所有受試者常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，指導(dǎo)患者做向下用力排尿或排便動(dòng)作，根據(jù)POP-Q評分系統(tǒng)記錄以下指示點(diǎn)位置：Aa(距處女膜3 cm的陰道前壁)、Ba(陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處)。

1.2.2 經(jīng)會(huì)陰盆底二維超聲檢查方法 被檢查者排空糞便，適度充盈膀胱(殘余尿量小于50 mL)，以截石位姿勢屈曲其髖部平臥于檢查床；將一次性醫(yī)用薄膜手套套在涂耦合劑的探頭上，置于會(huì)陰部檢查。探頭在矢狀切面觀察，以恥骨聯(lián)合下緣為參照水平，以上為正，以下為負(fù)，清晰顯示膀胱-尿道、陰道以及直腸-肛管等盆底解剖結(jié)構(gòu)，在靜息狀態(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下分別采集圖像。靜息狀態(tài)下測量膀胱尿道后角(PUA)；最大Valsalva狀態(tài)下計(jì)算Valsalva動(dòng)作前后膀胱頸下降值(BND)、膀胱后壁最低點(diǎn)下降值和尿道旋轉(zhuǎn)角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組POP-Q評分情況

研究組POP-Q評分中各指示點(diǎn)評分情況見下頁表1。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組Aa、Ba指示點(diǎn)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

將Aa、Ba共同納入是否合并SUI的預(yù)測診斷中，Aa、Ba及聯(lián)合預(yù)測是否合并SUI的AUC分別為0.721、0.711、0.863，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見下頁表2、圖1(見彩插1)。可見聯(lián)合預(yù)測的AUC最高，即Aa、Ba聯(lián)合檢測對是否合并SUI預(yù)測的敏感度最高，進(jìn)一步分析得出Aa指示點(diǎn)的閾值為2.5 cm，Ba指示點(diǎn)的閾值為3.5 cm。以此為依據(jù)，以臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，得出各指標(biāo)診斷效能情況詳見下頁表3。可見，Aa、Ba聯(lián)合檢測用于判斷是否合并SUI的敏感度和特異度最高。

表1 兩組POP-Q評分比較(cm)M(P25～P75)

表2 ROC曲線下方面積(AUC)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 POP-Q評分的診斷效能(%)

2.2 兩組經(jīng)會(huì)陰超聲參數(shù)情況

研究組膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4、圖2、圖3。

將膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角共同納入是否合并SUI的預(yù)測診斷中，膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角及聯(lián)合預(yù)測在是否合并SUI預(yù)測中的AUC分別為0.745、0.723、0.877，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5、圖4(見彩插1)?？梢娐?lián)合預(yù)測的AUC最高，即膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角聯(lián)合檢測對是否合并SUI預(yù)測的敏感度最高，進(jìn)一步分析得出膀胱后壁最低點(diǎn)下降值的閾值為21.42 mm，尿道旋轉(zhuǎn)角的閾值為40.51°。以此為依據(jù)，以臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，得出各指標(biāo)診斷效能情況見表6。可見，膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角聯(lián)合檢測用于判斷是否合并SUI的敏感度和特異度最高。

表4 Valsalva動(dòng)作后的二維超聲參數(shù)比較

圖2 對照組靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作的二維超聲圖

圖3 研究組靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作的二維超聲圖

表5 ROC曲線下方面積(AUC)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表6 經(jīng)會(huì)陰超聲的診斷效能(%)

3 討論

POP-Q評分及生活質(zhì)量量表是目前臨床應(yīng)用最廣泛的POP癥狀調(diào)查表[4]。盆底超聲能夠?qū)Π螂酌摯辜捌浞中瓦M(jìn)行診斷[5]，與POP-Q評估體系具有較好的一致性[6-7]。根據(jù)超聲參數(shù)中膀胱最低點(diǎn)位置、PUA、尿道旋轉(zhuǎn)角等指標(biāo)，可對膀胱脫垂進(jìn)行分型。本研究中，研究組Aa、Ba指示點(diǎn)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Aa、Ba是反映盆底系統(tǒng)中前盆腔是否膨出及膨出程度的指示點(diǎn)，能夠反映下尿路功能障礙的程度。當(dāng)前盆腔內(nèi)臟器膨出時(shí)，Aa、Ba指示點(diǎn)所對應(yīng)的解剖位置出現(xiàn)相應(yīng)的變化，膀胱及下尿路位置出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，從而導(dǎo)致尿道功能長度縮短，膀胱底與尿道后角之間的三角消失、尿道縱軸增加，誘發(fā)SUI。有研究指出，Aa、Ba在預(yù)測是否合并隱匿性尿失禁的過程中，可成為單獨(dú)的一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)，且具備一定的精確性[8]。本研究中，將Aa、Ba共同納入是否合并SUI的預(yù)測診斷中，Aa、Ba單獨(dú)預(yù)測及聯(lián)合預(yù)測在是否合并SUI預(yù)測中的AUC分別為0.721、0.711、0.863，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Aa、Ba聯(lián)合預(yù)測的AUC最高，即Aa、Ba聯(lián)合檢測對是否合并SUI預(yù)測的敏感度最高，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

在臨床上，女性SUI及膀胱脫垂分型的診斷和分級有多種檢查方法，影像學(xué)檢查能夠?qū)Π螂酌摯辜癝UI進(jìn)行初步篩查，檢測方法簡便[9-10]。本研究中，盆底二維超聲檢測結(jié)果顯示，研究組的膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明二維超聲能夠明顯體現(xiàn)SUI及膀胱脫垂的影像學(xué)特征，也說明膀胱脫垂的前盆腔支持組織結(jié)構(gòu)及功能存解剖缺陷。將膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角共同納入是否合并SUI的預(yù)測診斷中，膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角及聯(lián)合預(yù)測在是否合并SUI預(yù)測中的AUC分別為0.745、0.723、0.877，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見聯(lián)合預(yù)測的AUC最高，即膀胱后壁最低點(diǎn)下降值、尿道旋轉(zhuǎn)角聯(lián)合檢測對是否合并SUI預(yù)測的敏感度最高。

綜上所述，超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、可重復(fù)操作的特點(diǎn)，能夠?qū)Π螂酌摯够颊甙螂?、尿道及周邊組織支持結(jié)構(gòu)清晰的顯示，可以為POP是否合并SUI的診斷提供影像學(xué)定位。POP-Q評分中Aa、Ba指示點(diǎn)與POP是否合并SUI具有一定的相關(guān)性。在今后的研究中，將進(jìn)一步探討POP-Q評分結(jié)合盆底超聲在SUI診斷中的價(jià)值。