岳 源，郭 玲，郝 亮

(1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，成都 610041；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000)

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院作為醫(yī)教研一體的三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，數(shù)十年來承擔(dān)了四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院本科生的臨床實(shí)習(xí)工作。2009年發(fā)表的《中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生應(yīng)具備的基本技能進(jìn)行了相關(guān)說明，其中包括：病歷書寫與分析、口腔基本操作技能、輔助檢查結(jié)果判讀、常見病的診斷與鑒別診斷和治療原則等[1]?？谇恍迯?fù)科教研室總結(jié)數(shù)十年本科生臨床實(shí)習(xí)工作中的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的帶教工作常以老師為中心，以傳授知識(shí)為目標(biāo)，以臨床示教為主要教學(xué)手段。但隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，此方式已不能滿足創(chuàng)新型口腔人才培養(yǎng)的需求[2-3]。為進(jìn)一步提高口腔本科教育的教學(xué)效果，為口腔衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格的初級(jí)口腔醫(yī)生，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科采取了區(qū)塊式教學(xué)，取得了較好的效果。

1 口腔本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀分析

1.1 口腔醫(yī)學(xué)生本科教學(xué)以知識(shí)獲取為主，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限

口腔醫(yī)學(xué)本科教育是整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)教育體系中的第一階段[4-5]，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)課程設(shè)計(jì)特點(diǎn)為：一二年級(jí)進(jìn)行普識(shí)性醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)；三年級(jí)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)及臨床見習(xí)；四年級(jí)進(jìn)行口腔專業(yè)理論學(xué)習(xí)及實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)；五年級(jí)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和論文撰寫。在本科生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的培養(yǎng)過程中，醫(yī)學(xué)普識(shí)教育為主要內(nèi)容，高年級(jí)才涉及口腔基礎(chǔ)理論知識(shí)，最后一年的臨床實(shí)習(xí)是踐行理論知識(shí)最重要的階段。而每年分配到口腔修復(fù)科的時(shí)間僅為3個(gè)月，對(duì)修復(fù)科基本疾病及治療的掌握來說，存在很大困難。

1.2 口腔修復(fù)學(xué)臨床病例難度大，臨床實(shí)習(xí)難以循序漸進(jìn)進(jìn)行

口腔修復(fù)學(xué)是一門理論性極強(qiáng)、實(shí)踐性極高的學(xué)科，初學(xué)者往往反映理論知識(shí)抽象難以理解，學(xué)習(xí)困難。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的本科生剛剛結(jié)束理論學(xué)習(xí)[6]，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和臨床技能的了解更多地僅停留在書本層次，缺乏與實(shí)踐結(jié)合起來的能力。3個(gè)月的口腔修復(fù)學(xué)臨床實(shí)踐正是建立起他們對(duì)修復(fù)學(xué)基本認(rèn)識(shí)的時(shí)間，但當(dāng)學(xué)生們進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，實(shí)踐病例通常為帶教老師門診過程中的接診患者，無法循序漸進(jìn)地由易入難，往往需要為牙體缺損、牙列缺損或牙列缺失的患者，完成復(fù)雜的修復(fù)方案制訂、安排多學(xué)科會(huì)診治療、進(jìn)行修復(fù)操作等多個(gè)步驟，對(duì)于剛接觸臨床實(shí)習(xí)的本科生來說，面對(duì)這些復(fù)雜病例，常會(huì)感覺力不從心，摸不著頭腦，打擊自信心，難以獲得滿意的學(xué)習(xí)效果[7]。

1.3 帶教老師對(duì)本科生帶教的目標(biāo)不一致，缺乏統(tǒng)一的帶教方式

傳統(tǒng)的口腔本科生臨床教學(xué)模式為教師和學(xué)生一對(duì)一或一對(duì)多地學(xué)習(xí)，學(xué)生跟隨老師參與日常臨床工作的開展[2]。不同的老師對(duì)本科學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)有所差異，造成不同老師帶教下的學(xué)生進(jìn)行的臨床訓(xùn)練內(nèi)容不同。主要基于對(duì)臨床帶教老師帶教方式的調(diào)查，主要包括：(1)臨床思維培養(yǎng)式教學(xué)，即側(cè)重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，著重訓(xùn)練學(xué)生疾病診斷和制訂治療方案的能力；(2)臨床技能培養(yǎng)式教學(xué)，即著重訓(xùn)練學(xué)生取模、備牙等臨床操作的能力；(3)信息歸納培養(yǎng)式教學(xué)，著重訓(xùn)練學(xué)生病歷書寫和檢查結(jié)果判讀的能力。此傳統(tǒng)的帶教方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，造成學(xué)生學(xué)習(xí)的盲目性和無序性。

2 口腔本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中“區(qū)塊式教學(xué)”的主要內(nèi)容

口腔本科生臨床實(shí)習(xí)僅3個(gè)月，如何在有限的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生們盡可能多地掌握臨床上必不可少的知識(shí)，是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)的工作，需要認(rèn)真設(shè)計(jì)每一項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容，盡可能多地讓學(xué)生們?cè)诮Y(jié)束實(shí)習(xí)后，具備初步的口腔疾病臨床實(shí)踐能力。

2.1 將臨床病例區(qū)塊化

口腔修復(fù)科患者的疾病診斷主要為牙體缺損、牙列缺損和牙列缺失等，每種疾病的患者從接診到結(jié)束治療，臨床診療過程各有特點(diǎn)、各有側(cè)重，根據(jù)不同類型的患者選擇出不同臨床病例操作中最重要的步驟，進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)(圖1)。按照四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科日常接診病例進(jìn)行區(qū)塊分析，將臨床患者分為需要做固定修復(fù)和活動(dòng)修復(fù)兩大類，對(duì)本科生臨床實(shí)習(xí)的安排可根據(jù)此兩大類內(nèi)容進(jìn)行劃分[8]。

圖1 臨床病例分區(qū)塊分析

2.2 將操作項(xiàng)目區(qū)塊化

根據(jù)圖1發(fā)現(xiàn)，所有于修復(fù)科就診的患者在進(jìn)行初次臨床接診過程中，均需要進(jìn)行病歷書寫和研究印模的制取，這兩項(xiàng)操作在所有患者接診過程中無顯著差別。復(fù)診患者均需要戴牙操作?？谇婚T診病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和，詳細(xì)記載了患者病情變化、治療過程及身體狀況，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)生診治過程的臨床思路，是衡量醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平的重要依據(jù)[9]?？谇槐究粕ㄟ^病歷書寫的訓(xùn)練，有助于掌握全面獲取患者病情的方法、口腔修復(fù)科常見疾病的診療思路及病歷規(guī)范等。假牙的制作依賴于印模的制取，可塑性印模材料可以準(zhǔn)確復(fù)制患者口內(nèi)軟硬組織的解剖形態(tài)，清晰準(zhǔn)確的口腔印模是保證修復(fù)體穩(wěn)定、固位及功能良好的關(guān)鍵[10]。印模制取、全冠預(yù)備、全冠戴牙、活動(dòng)義齒戴牙均是固定義齒和活動(dòng)義齒修復(fù)臨床工作中極其重要的臨床操作，是口腔醫(yī)學(xué)生最基本的技能。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)學(xué)系按照《中國(guó)口腔醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)》[1]的要求，為本科實(shí)習(xí)學(xué)生選取病歷書寫、印模制取、全冠預(yù)備、全冠戴牙、活動(dòng)義齒戴牙5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練。以期培養(yǎng)本科實(shí)習(xí)生初步的口腔修復(fù)學(xué)臨床能力和職業(yè)素質(zhì)。

2.3 帶教老師區(qū)塊化

傳統(tǒng)的口腔本科生臨床教學(xué)模式為教師和學(xué)生“一對(duì)一”或“一對(duì)多”的學(xué)習(xí)，無論是哪種模式，本科實(shí)習(xí)同學(xué)僅能接受一名帶教老師的指導(dǎo)[2，11]。但由于每位帶教老師在性格和臨床操作過程中各有特點(diǎn)。如有的教師看中知識(shí)的儲(chǔ)備，愿意更多地講解輸出；有的教師善于指出學(xué)生操作過程中的問題，并進(jìn)行更正；有的教師偏好于向?qū)W生示教各種疑難操作的過程。這難免會(huì)導(dǎo)致本科實(shí)習(xí)同學(xué)臨床操作訓(xùn)練的不平衡和不均一，達(dá)不到預(yù)期的滿意效果。

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)學(xué)系教研室按照?qǐng)D1的病例區(qū)分，將帶教教師分為初診組和操作組，操作組再分為固定組和活動(dòng)組，對(duì)帶教老師進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。在本科實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室的第1個(gè)月固定診室(不固定帶教教師)，進(jìn)行臨床問診、書寫病歷和操作觀摩訓(xùn)練。第2、3個(gè)月，根據(jù)復(fù)診預(yù)約患者的操作項(xiàng)目，提前1周為每一位實(shí)習(xí)生按照從簡(jiǎn)到難的順序依次安排操作內(nèi)容訓(xùn)練：印模制取→全冠戴牙→活動(dòng)義齒戴牙→后牙單冠預(yù)備。保證每名學(xué)生受到的每一項(xiàng)目的訓(xùn)練都師從某幾位固定的老師，保證實(shí)習(xí)工作的一致性。

2.4 考核內(nèi)容區(qū)塊化

在本科實(shí)習(xí)生入科培訓(xùn)之初，將病歷書寫、研究印模制取、全冠預(yù)備、全冠戴牙、活動(dòng)義齒戴牙5個(gè)部分重點(diǎn)需要掌握的操作內(nèi)容詳實(shí)地向?qū)W生們進(jìn)行講解。出科時(shí)按照入科培訓(xùn)內(nèi)容選擇病歷書寫和后牙單冠預(yù)備兩項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行考核，制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行評(píng)分，為每一位學(xué)生出科時(shí)的操作水平做出客觀評(píng)價(jià)。病歷書寫評(píng)分、后牙單冠預(yù)備體評(píng)分總分均為100分，見表1、2。

參考Mini-CEX量表評(píng)分準(zhǔn)則，將以上兩項(xiàng)考核內(nèi)容相加換算為10分制，規(guī)定1～3分為不合格，3～6分為合格，7分以上為優(yōu)秀[12-13]。采用以上評(píng)分細(xì)則帶有一定程度的考官主觀色彩，定期對(duì)考核教師進(jìn)行培訓(xùn)，將每一項(xiàng)評(píng)分盡可能細(xì)化(表1、2)，將同一份病歷和同一個(gè)預(yù)備體分別交由3位考官進(jìn)行打分，以減少考官不同帶來的考核結(jié)果誤差。

表1 病歷書寫評(píng)分細(xì)則

表2 后牙單冠預(yù)備體評(píng)分細(xì)則

3 討 論

口腔醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)口腔臨床初級(jí)醫(yī)生最重要的途徑，關(guān)系到口腔衛(wèi)生事業(yè)未來的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)教育從業(yè)者對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床帶教模式的探索從未停止。FORMICOLA等[14]指出，隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，“以患者為中心”的口腔教育模式應(yīng)逐步得到重視，并提倡在口腔?？婆嘤?xùn)的過程中重視臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)帶來的口腔就診患者合并全身疾病的復(fù)雜情況。 以問題為中心的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)、資源教學(xué)法、漸進(jìn)性教學(xué)等多種模式也引起了口腔醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和實(shí)踐[15-17]。

口腔醫(yī)學(xué)本科臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)的目標(biāo)包括：(1)具有系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行?？茩z查的能力；(2)具有規(guī)范書寫病歷的能力；(3)具有較強(qiáng)的臨床思維和表達(dá)能力；(4)具有口腔臨床常見病癥的輔助檢查結(jié)果判讀能力；(5)具有對(duì)常見病癥進(jìn)行診斷、鑒別診斷及治療的能力；(6)具有口腔臨床基本操作技能；(7)具有與患者及其家屬、同事及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行有效交流的能力等[18-19]。

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)學(xué)系教研室根據(jù)以上目標(biāo)，近3年來對(duì)本科生臨床實(shí)習(xí)工作進(jìn)行了“分區(qū)塊式教學(xué)”的探索，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科生出科進(jìn)行考核，并通過無記名調(diào)查問卷的方式調(diào)查完成口腔修復(fù)科臨床實(shí)習(xí)的本科生對(duì)帶教老師的滿意度(所有學(xué)生均知曉調(diào)查目的，自愿配合調(diào)查)。問卷調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)帶教老師的理論知識(shí)、技能操作、教學(xué)態(tài)度等幾個(gè)項(xiàng)目的滿意度評(píng)價(jià)。取得了學(xué)生們的廣泛支持。

西南醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科借鑒四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)學(xué)系“區(qū)塊式教學(xué)”模式，2020年開始對(duì)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)工作進(jìn)行改革，以期培養(yǎng)出合格的創(chuàng)新型口腔人才[20]。