宋 巖 高琳艷 張艷平 李 想

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院Ⅰ期臨床研究中心，北京市 100053，電子郵箱：soangyan6622@126.com)

藥物臨床試驗是新藥研發(fā)最重要的環(huán)節(jié)之一，可為新藥審批提供重要依據(jù)，其數(shù)據(jù)的真實性、完整性、科學性、可靠性一直是藥品監(jiān)督管理部門核查的重點[1]。原始記錄是對試驗數(shù)據(jù)、受試者用藥、不良反應、安全性評價過程的記錄，它既是臨床試驗的工作總結，又是溯源的主要根據(jù)。專案管理是針對工作中特定的問題給予有組織的分析和控制，提出解決方案以達到既定目標，同時還可以積極發(fā)揮團隊力量和智慧[2-3]。專案管理在醫(yī)療質量管理領域應用廣泛，取得的成果較好[4-6]，但目前關于其應用于臨床試驗的報告較少。為推進藥物臨床試驗原始記錄書寫質量的持續(xù)改進，我科自2019年2月起對此開展專案管理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2018年9月至2019年12月在我院參加藥物臨床試驗篩選和入組的1 455名健康受試者的紙質版原始記錄1 455份。將2018年9月至2019年1月未實施專案管理的402份記錄為對照組，2019年2～12月實施專案管理的1 053份記錄為觀察組。納入標準：(1)受試者年齡≥18歲；(2)體質指數(shù)為19～26 kg/m2。排除不符合納入標準及應用中國臨床研究志愿者數(shù)據(jù)庫網(wǎng)篩不合格者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均自愿參加臨床試驗，試驗前均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組按照常規(guī)工作流程完成試驗項目、標準操作規(guī)程(Standard Operating Procedure，SOP)的培訓，研究者遵照臨床試驗方案要求書寫原始記錄。觀察組在對照組的基礎上實行以下專案管理的具體措施。

1.2.1 成立專案管理小組：小組成員由5名護士、2名醫(yī)生、1名研究員組成。護士長負責項目策劃統(tǒng)籌協(xié)調，醫(yī)生負責組織培訓，研究員負責資料統(tǒng)計。小組成員共同進行原因分析、對策擬定、專案管理措施落實效果評價，發(fā)現(xiàn)問題后進行追蹤和反饋，進行工作匯報[7]。

1.2.2 現(xiàn)狀分析：專案管理小組回顧對照組原始記錄中的常見書寫問題，主要包括：(1)未及時簽名和漏寫日期；(2)字跡潦草；(3)頁眉項目漏填；(4)修改不規(guī)范；(5)延時記錄；(6)寫錯位置。

1.2.3 健全培訓內容和多元化培訓形式：(1)所有參加臨床試驗的研究人員都經(jīng)過國家藥品監(jiān)督管理局認可的藥物臨床試驗質量管理規(guī)范(Good ClinicalPractice，GCP)培訓并獲得證書，每年至少參加1次院內和院外GCP培訓[8]；(2)全體研究人員每年至少參加2次原始記錄書寫專項培訓，內容涵蓋《病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療事故處理條例》《住院病歷質量檢查表》《保密原則和保密措施》，以強化病案責任意識[9]；(3)試驗項目啟動會后全體研究人員參加專題培訓，熟悉人類遺傳資源申報及審批流程，試驗方案的內容包括入選和排除標準、試驗步驟、檢查檢驗項目、訪視期工作內容、伴隨及合并用藥規(guī)定、藥品管理手冊、實驗室手冊、研究病歷/病歷報告表的填寫要求等[10]；(4)全體研究人員每年完成SOP的培訓和考核，未通過考核者不得參加臨床試驗；(5)培訓形式多樣化，既有自學、科室內培訓、參加學習班、外派參觀交流，又有應用互聯(lián)網(wǎng)技術參加線上培訓，學習時間和方式不拘泥于固有模式，更加靈活。

1.2.4 制作工作流程提示圖：(1)制作試驗流程導引圖方便研究者按圖索驥；(2)撰寫試驗數(shù)據(jù)記錄說明冊，并下發(fā)至所有研究者；(3)不斷完善所有SOP表格，使其易于使用并配有圖表、流程圖、圖片，增加實際應用的便捷性[11]；(4)錄制操作視頻，包括不良事件收集報告流程、生物樣本采集、交接、儲存、轉運方法、填寫原始記錄注意事項等，便于研究者學習，更直觀深入。

1.2.5 落實組織內部制度：(1)成立臨床試驗質量控制小組，由機構辦公室專職質控員、科室監(jiān)察員和專案管理小組成員共同組成，明確工作職責，嚴格執(zhí)行監(jiān)督管理體系[12]；(2)機構辦公室依照項目進展情況進行檢查后，將問題以現(xiàn)場交流、召開質控專題交流會等形式告知研究者；(3)監(jiān)察員按照試驗日程完成監(jiān)察訪視；(4)專案管理小組檢查試驗運行期間的原始記錄，分析問題并予以記錄和備案登記，做好專業(yè)的一級質控，每月在全科召開質量分析會公示檢查結果[13]。

1.2.6 嚴格規(guī)范書寫要求：(1)書寫時遵循“寫你所做、做你所寫、即刻記錄”原則；(2)修改時遵照“當時進行、誰出錯、誰更正”的規(guī)定，要保留原有數(shù)據(jù)不被遮擋，且只適用于不影響檢測結果或不會引起不同理解而出現(xiàn)分歧的信息，必要時應說明更改的理由[14]；(3)凡涉及關鍵數(shù)據(jù)的記錄，如給藥時間、劑量、采血時間等，由第二名研究者進行復核并簽字；(4)準確記錄不良事件及合并用藥內容，包括藥物名稱、藥物劑量、開始時間和結束時間、處理方法、結局與試驗用藥關系、是否退出試驗、是否上報等信息；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述，包括部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、伴隨癥狀、治療經(jīng)過及結果，醫(yī)學用詞描述應前后呼應并保持連貫性，記錄內容與實際情況相符[15]；(5)對于實驗室異常值，由醫(yī)生判斷是否具有臨床意義，在同一個試驗中，保持同一醫(yī)學判斷標準[16]。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組原始記錄缺陷率，每一份原始記錄均檢查“1.2.2現(xiàn)狀分析”中的6個常見書寫問題，出現(xiàn)一次問題記為一個缺陷；(2)應用自制滿意度調查表調查專案管理前后研究者對培訓的滿意度，所有研究人員均具有GCP資質，臨床試驗授權具有可比性。滿分10分，>9分為非常滿意，8～9分為滿意，6～7分為一般滿意，<6分為不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%，收集記錄研究者的意見與建議。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組原始記錄書寫缺陷率的比較 對照組402份原始記錄中存在缺陷36個，缺陷率為8.96%(36/402)；觀察組1 053份原始記錄中存在缺陷15個，缺陷率為1.42%(15/1 053)。觀察組原始記錄缺陷率低于對照組(χ2=48.781，P<0.001)。其中，觀察組出現(xiàn)未及時簽名和日期、字跡潦草、頁眉項目漏填、修改不規(guī)范、延時記錄的比率均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組原始記錄書中6個書寫問題發(fā)現(xiàn)率的比較[n(%)]

2.2 專案管理前后研究者對培訓滿意度的比較 觀察組研究者對培訓的滿意度為100.00%(20/20)，高于對照組的75.00%(15/20)(Fisher精確概率法計算，P=0.047)。見表2。

表2 兩組研究者對培訓滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

作為藥品研發(fā)的源頭和關鍵環(huán)節(jié)，可歸屬、清晰、同步的原始記錄是臨床試驗質量的基石，也是評價藥物及臨床干預措施是否安全有效的依據(jù)。本研究探討應用專案管理對藥物臨床試驗原始記錄書寫質量的影響，結果顯示，實施專案管理后觀察組的原始記錄書寫缺陷率低于對照組(P<0.05)，且觀察組未及時簽名和日期、字跡潦草、頁眉項目漏填、修改不規(guī)范、延時記錄的比率均低于對照組(均P<0.05)。分析其原因可能為：通過系統(tǒng)培訓可以提高研究者的質量意識，讓每位研究者都清楚在試驗過程中任何原始數(shù)據(jù)的誤差均會給臨床試驗的結果帶來偏差，因此更如實記錄所有數(shù)據(jù)。專案管理小組通過多元化全覆蓋的培訓[17]，強化嚴格遵循研究方案和SOP要求，明白原始記錄不僅是數(shù)字或文字記錄，而是試驗過程的重現(xiàn)。本研究應用專案管理后形成院-科室-專案小組三級質量控制，質量檢查率達100%。對書寫修改頻繁的項目、人員采取集體討論和個人培訓，分析存在的原因并限期修正，確保質量的穩(wěn)步上升[18]。通過修訂病例書寫規(guī)范SOP、質量控制SOP、文件歸檔和管理SOP、研究者培訓SOP、不良事件收集和報告SOP，做到在實踐中有章可循，從而更高效地開展工作。因此，專案管理有效地保證了臨床試驗研究數(shù)據(jù)被真實、準確、完整、準時地記錄。

本研究結果顯示，觀察組研究者對培訓的滿意度高于對照組(P<0.05)。分析其原因可能為：專案管理豐富了培訓內容，規(guī)范了培訓形式，使培訓內容既有法律法規(guī)也有具體書寫細則和標準，解決了實際工作中遇到的問題或疑惑，而培訓方式多樣(采取個人自學、科室授課、網(wǎng)絡學習、外派學習等)，合理調整培訓內容，錄制視頻教學不拘泥于傳統(tǒng)的講課學習，可以充分利用碎片時間達到最佳培訓效果，同時也受到研究者的認可與好評[19]。本研究中，應用專案管理后，專案管理小組的所有成員均為促進原始記錄的書寫質量出謀獻策，認真落實專案管理對策，凝心聚力，充分發(fā)揮每個人的執(zhí)行力，這是保證該專案成功的重要因素。此外，研究者自主獨立地思考，提高了參與管理的踴躍性，做到事事有人管，人人管事情，有利于提高原始記錄書寫質量。因此，專案管理通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤做到了全流程閉環(huán)管理，提高研究者責任感和對質量管理的認識，穩(wěn)步提升原始記錄的質量。

綜上所述，應用專案管理提高藥物臨床試驗原始記錄的書寫質量，提高研究者規(guī)范化專業(yè)化水平，有利于提升臨床試驗的研究質量。