王國(guó)輝，王健波，鄒俊霞，楊 勇

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨二科，四川 邛崍 611530)

腰椎退行性病變?yōu)榕R床常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中老年人群，以腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛等為主要臨床表現(xiàn)，隨著退變加重，腰椎支撐力下降，還可能出現(xiàn)間歇性跛行、下肢癱瘓、大小便失禁等，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal interbody fusion，MIS-TLIF)是治療退行性腰椎病變的新型術(shù)式，該術(shù)沿裂肌和最長(zhǎng)肌間隙分離椎旁肌肉，避免了大范圍軟組織、椎旁肌肉撕脫，具有創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后腰背疼痛輕等特點(diǎn)[2，3]。通常情況下，MIS-TLIF多采用雙側(cè)椎弓根(bilateral pedicle screw，BPS)內(nèi)固定維持術(shù)后椎體穩(wěn)定性，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，且健側(cè)置釘易損傷腰后部肌肉組織，造成臨近節(jié)段退變(adjacement segment disorder，ASD)，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。近年來(lái)，隨著椎弓根螺釘固定技術(shù)的改良和發(fā)展，單側(cè)椎弓根(Unilateral Pedicle Screw，UPS)內(nèi)固定在臨床得到廣泛應(yīng)用。2018年5月至2020年12月我院收治的行MIS-TLIF術(shù)治療腰椎退行性病變患者86例，術(shù)中分別應(yīng)用BPS及UPS內(nèi)固定，比較兩種內(nèi)固定術(shù)式的臨床療效以及對(duì)患者脊柱形態(tài)、穩(wěn)定性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2020年12月我院收治的退行性腰椎病變患者86例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎退行性病變；②術(shù)前臨床主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢麻木、間歇性跛行；③經(jīng)X射線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腰椎退行性改變，存在節(jié)段不穩(wěn)，輕度椎管狹窄等表現(xiàn)；④經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎退行性疾??；②先天性椎管狹窄或椎弓根短；③中重度腰椎滑脫；④腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染等病史。根據(jù)術(shù)中后側(cè)內(nèi)固定方式不同分為BPS組(n=39)和UPS組(n=47)，兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1?；颊呔橥猓狙芯客ㄟ^(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組患者均接受MIS-TLIF。麻醉滿意后取俯臥位，采用C型X射線機(jī)透視定位目標(biāo)準(zhǔn)間隙近遠(yuǎn)側(cè)椎體的椎弓根投影點(diǎn)及責(zé)任椎間隙位置和方向，于體表標(biāo)記。于脊柱后中線旁開(kāi)4～5 cm作2.5 cm縱形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，自多裂肌間隙插入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張?zhí)坠芎外g頭內(nèi)芯，置入METRx-X-Tube擴(kuò)張器，連接床旁鏡頭和成像系統(tǒng)。鏡下依次處理下關(guān)節(jié)突、錐板外緣、上關(guān)節(jié)突上內(nèi)緣、腹側(cè)黃韌帶及關(guān)節(jié)囊，顯露硬膜外緣和行走神經(jīng)根，沿神經(jīng)根減壓，摘除破碎的椎間盤(pán)組織。刮除椎間盤(pán)及軟骨終板，顯露骨性終板后，退出內(nèi)套管和內(nèi)鏡，通過(guò)外套管撐開(kāi)、松解椎間隙，測(cè)試合適大小cage，將自體骨與異體骨剪碎混合，向椎間隙內(nèi)充分植骨，敲入填滿植骨cage。透視cage位置，沖洗術(shù)野，清除碎屑，撤出外套管。①UPS組：透視下行近、遠(yuǎn)側(cè)椎弓根穿刺，擰入經(jīng)皮空心椎弓根螺釘，測(cè)量并安置連接棒，加壓鎖緊螺帽，完成固定。透視內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，逐層關(guān)閉縫合。②BPS組：患側(cè)減壓及固定融合同UPS組，對(duì)側(cè)給予經(jīng)皮置入椎弓根并固定連接棒。術(shù)后處理：術(shù)后1～3 d常規(guī)鎮(zhèn)痛，酌情使用脫水劑、激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，以減輕術(shù)后神經(jīng)根水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，鼓勵(lì)患者術(shù)后3 d可佩戴腰圍下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)一般情況：記錄兩組切口長(zhǎng)度(雙側(cè)切口以雙側(cè)切口之和計(jì)算)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②疼痛程度及腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法[5]進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[6]進(jìn)行腰椎功能評(píng)分。VAS量表0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重；ODI指數(shù)共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按0～5分計(jì)分，(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%即為ODI指數(shù)。③影像學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月行X射線檢查，在脊柱正側(cè)位X射線片上測(cè)量腰椎前凸角(即L1上終板與S1上終板間夾角)、局部前凸角(融合節(jié)段上終板線與下中板線夾角)和椎間隙高度(椎間隙前、后緣高度平均值)，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，取平均值。④椎間融合率：術(shù)后6個(gè)月，采用Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后椎間融合情況，骨質(zhì)重塑融合，骨間隙全部被骨小梁填充，伸曲側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°為Ⅰ級(jí)；植骨完好，骨質(zhì)部分重塑融合，椎間骨與椎體間連續(xù)骨小梁模糊不清、伸曲側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°為Ⅱ級(jí)；植骨間隙無(wú)骨小梁填充，植骨上下端與受區(qū)骨交界面出現(xiàn)持續(xù)透光，伸曲側(cè)位椎體活動(dòng)度>4°為Ⅲ級(jí)；無(wú)骨融合跡象，植骨吸收、塌陷為Ⅳ級(jí)，植骨融合率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))/總例數(shù)×100%。⑤不良事件：比較兩組有無(wú)神經(jīng)損傷、臨近節(jié)段退變(ASD)以及術(shù)后椎弓根螺釘異常(松動(dòng)、斷裂、脫出)情況。以影像學(xué)顯示椎間盤(pán)高度減少≥3 mm，臨近節(jié)段椎體移位≥3 mm、椎間角度變化≥5°為ASD[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較兩組均順利完成手術(shù)。與BPS組比較，UPS組切口長(zhǎng)度小，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組疼痛程度及腰椎功能比較術(shù)前，兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后，兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較術(shù)前兩組腰椎前凸角、局部前凸角、椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后，兩組腰椎前凸角、椎間隙高度較術(shù)前均明顯改善，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組椎間融合評(píng)價(jià)比較兩組術(shù)后椎間融合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.099，P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)比較 [n(%)]

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較兩組均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂情況。BPS組出現(xiàn)ASD、神經(jīng)損傷各1例，占5.13%；UPS組出現(xiàn)ASD 1例，神經(jīng)損傷2例，占6.38%。兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)隨著生活水平的提高，人均壽命延長(zhǎng)，腰椎退行性病變的患病率逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。MIS-TLIF是治療腰椎退行性病變的有效方法之一，其將微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)結(jié)合，能在保持腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)完整性和生物力學(xué)特性的基礎(chǔ)上，重建椎間隙高度，解除硬膜囊和神經(jīng)根壓迫，固定不穩(wěn)的椎節(jié)，緩解患者疼痛，加速患者術(shù)后功能康復(fù)，并在臨床取得了較好的療效[9，10]。但MIS-TILF術(shù)中需切除一側(cè)關(guān)節(jié)突并摘除椎間盤(pán)，影響腰椎穩(wěn)定性，因此術(shù)中需聯(lián)合內(nèi)固定維持腰椎即刻穩(wěn)定性，提高椎間植骨融合率[11]。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)是臨床常用的融合內(nèi)固定技術(shù)，分為BPS內(nèi)固定和UPS內(nèi)固定兩種，但臨床對(duì)于這兩種內(nèi)固定方式的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，并未形成共識(shí)。

本研究?jī)山M均順利完成手術(shù)。通過(guò)兩組之間的比較發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、影像學(xué)指標(biāo)(腰椎前凸角、椎間隙高度)、椎間融合率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但UPS組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量方面卻明顯低于BPS組，提示UPS內(nèi)固定用于MIS-TLIF治療退行性腰椎病變不僅能有效緩解疼痛，改善患者腰椎功能，還能在改善脊柱形態(tài)、提升腰椎穩(wěn)定性方面達(dá)到與BPS相似的臨床療效，而且UPS內(nèi)固定僅切開(kāi)單側(cè)腰背部皮膚、筋膜，與BPS內(nèi)固定相比，對(duì)肌肉損傷小，術(shù)中出血量明顯降低，可保證患者在術(shù)后初期具有較高的免疫水平[12]，有利于術(shù)后早期恢復(fù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有益。姜偉等[13]在46例單節(jié)段下腰椎病變患者中對(duì)單側(cè)椎弓根內(nèi)固定與雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定坐了類(lèi)似的比較，顯示單側(cè)椎弓根內(nèi)固定內(nèi)固定創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、融合率高，與本研究基本相符。既往多項(xiàng)研究顯示，MIS-TLIF術(shù)中因剝離椎旁肌以及切除骨、韌帶組織可能會(huì)很大程度上損害腰椎穩(wěn)定性并誘發(fā)ASD，嚴(yán)重或需行二次手術(shù)治療[14，15]，而B(niǎo)PS內(nèi)固定有可能損傷對(duì)策關(guān)節(jié)突、棘突、棘間韌帶，術(shù)后ASD的發(fā)生率更高。目前對(duì)于UPS內(nèi)固定是否能減輕術(shù)后ASD尚無(wú)統(tǒng)一定論，但就手術(shù)操作而言，PUS內(nèi)固定對(duì)鄰近節(jié)段損傷更小。本研究顯示兩組術(shù)后均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂情況，ASD及神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

但MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定存在一定應(yīng)用范圍[16]：①椎體滑脫程度達(dá)到或接近Ⅱ度，明顯失穩(wěn)，且沒(méi)有持續(xù)加重傾向；②腰椎屈曲位、過(guò)伸位、側(cè)位X射線片顯示椎體滑脫程度>5 mm；③持續(xù)性腰痛及神經(jīng)壓迫、刺激癥狀(如：下肢放射性疼痛、麻木、大小版功能障礙等)；④影像學(xué)檢查與臨床癥狀吻合，有椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄等；⑤經(jīng)1～3月保守治療無(wú)效。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合UPS內(nèi)固定能夠有效緩解疼痛，改善患者腰椎功能、脊柱形態(tài)，提升腰椎穩(wěn)定性，并不會(huì)增加術(shù)后不良事件；其操作簡(jiǎn)便、切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，是治療退行性腰椎病變患者的理想選擇。