羅 強(qiáng)，鄧紅梅，羅新民，余港正，趙亞琴，王慧茹，彭 軍

(1.四川省岳池縣人民醫(yī)院放射科，四川 岳池 638300；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

肺癌是臨床上常見惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，已成為我國因癌致死的最大威脅[1]。臨床上根據(jù)其發(fā)生的部位可分為中央型、周圍型、彌漫型三種，其中半數(shù)以上肺癌是周圍型肺癌。根據(jù)組織學(xué)分類可分為磷癌、腺癌、大細(xì)胞癌及小細(xì)胞癌等[2]。其中肺腺癌的發(fā)病率逐年增加，已成為非吸煙人群中最常見的肺癌類型[3]。多層螺旋CT(MSCT)可真實(shí)反映病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的邊緣形態(tài)、密度變化、與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，充分展示肺內(nèi)病變的形態(tài)學(xué)特征，在評估腫瘤的病理學(xué)及生物學(xué)行為方面具有重要作用。目前有關(guān)周圍型肺腺癌CT征象的文獻(xiàn)較多，但其征象與病理亞型、組織學(xué)分化程度關(guān)系報(bào)道較少見[4]。本研究回顧性分析周圍型肺腺癌的CT影像學(xué)表現(xiàn)，并探討其CT征象與病理組織分化及亞型之間的關(guān)系，以此提高對周圍型肺腺癌的認(rèn)識與診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料岳池縣人民醫(yī)院2018年3月至2020年6月收治的95例周圍型肺腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合周圍型肺腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②既往無過敏史；③臨床資料無缺損或丟失；④術(shù)前均未行放、化療及其它治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有冠心病、高血壓、糖尿病史者；②合并意識障礙者；③合并肝腎功能異常者；④既往有手術(shù)史。95例患者中男48例，女47例，年齡25～82歲[(50.49±14.33)歲]，臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱、胸痛或胸部不適等。

1.2 方法設(shè)備：西門子64排CT機(jī)，患者平躺于掃描床，腳先進(jìn)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，掃描層厚及層距均為5 mm。常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描。病灶處進(jìn)行高分辨薄層掃描(層厚1 mm，間隔5 mm)。增強(qiáng)掃描造影劑選用為碘海醇，劑量80 ml。各期增強(qiáng)掃描延遲時間：動脈期25 s，靜脈期60 s，延遲期120 s。所有掃描結(jié)束后，將圖像傳入到相應(yīng)CT工作站，對圖像進(jìn)行三維重建。

1.3 觀察指標(biāo)影像學(xué)結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行診斷，若意見出現(xiàn)分歧，通過協(xié)商決定最終結(jié)論。重點(diǎn)觀察腫瘤直徑、密度、形態(tài)、腫瘤邊緣及內(nèi)部征象等特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料95例周圍型肺腺癌患者中，浸潤型70例(73.68%)，非浸潤型25例(26.32%)；組織學(xué)分化程度：低分化40例(42.11%)，中高分化55例(57.89%)。

2.2 不同病理亞型腫瘤直徑比較根據(jù)浸潤型腺癌的生長方式將70例患者進(jìn)行分型，其中附壁型12例(17.14%)、腺泡型39例(55.71%)、乳頭型10例(14.29%)、實(shí)體型9例(12.86%)。4種病理亞型肺腺癌患者中，以實(shí)體型直徑最大，其他類型從大到小依次為乳頭型、腺泡型、附壁型(P<0.05)，見表1。

表1 不同病理亞型腫瘤直徑比較

2.3 不同病理亞型腫瘤的MSCT征象比較腺泡型、實(shí)體型分葉征顯著高于附壁型、乳頭型；腺泡型空氣支氣管征顯著高于附壁型、乳頭型及實(shí)體型(P<0.05)；其余CT征象比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同病理亞型腫瘤的MSCT征象比 [n(%)]

2.4 周圍型肺腺癌不同組織分化程度的MSCT征象比較低分化周圍型肺腺癌腫瘤直徑多>3 cm，形態(tài)多不規(guī)則，以分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征多見，中高分化周圍型肺腺癌則相反(P<0.05)，而空泡征、血管集束征及空氣支氣管征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 周圍型肺腺癌不同組織分化程度的MSCT征象比較 [n(%)]

2.5 特殊病例圖像分析患者，女，64歲，腺泡型肺腺癌，CT可見密度均勻病灶。增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化；病理顯示淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，見圖1?；颊?，男，55歲，肺腺癌(含腺泡腺癌、貼壁生長型腺癌成分)，CT可見空洞、胸膜凹陷征；病理示“右肺上葉結(jié)節(jié)”，見圖2?；颊?，女，68歲，腺泡型肺腺癌，CT可見團(tuán)塊狀高密度影，呈不均勻強(qiáng)化；病理顯示淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，見圖3。

圖1 腺泡型肺腺癌CT及病理圖片 a～c：CT掃描可見病灶密度均勻，邊緣毛糙，周圍可見條索狀高密度影，最大徑面大小約30 mm×34 mm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；d～f：鏡下均為中、低分化腺癌，邊緣未見腫瘤侵犯，淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移。

圖2 肺腺癌(含腺泡腺癌、貼壁生長型腺癌成分)CT及病理圖片 a：CT掃描可見空洞、胸膜凹陷征；b、c：病理結(jié)果示右肺上葉結(jié)節(jié)，鏡下見肺泡間隔增寬，纖維組織增生

圖3 腺泡型肺腺癌CT及病理圖片 a、b：CT掃描示右肺下葉后基底段見團(tuán)塊狀高密度影，呈不均勻強(qiáng)化；c、d：病理示腫瘤累及臟層胸膜，淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移

3 討論

近幾十年來，肺癌的病理學(xué)類型發(fā)生了較大的變化，肺腺癌的發(fā)病率顯著上升，約占肺癌50%以上[6]。按照組織分化程度具有低、中、高分化，根據(jù)病理類型、生長方式可分為多種不同類型的肺腺癌，為臨床治療方案選擇與制定提供了可靠依據(jù)[7，8]。MSCT可清晰顯示病灶內(nèi)部特征及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等優(yōu)勢，在評估病理組織分類、生物學(xué)行為上具有一定地位[9]。

國外相關(guān)報(bào)道指出，腫瘤惡性程度、轉(zhuǎn)移概率與其體積呈正比[10]。而MSCT可通過測量腫瘤最大直徑來反映其體積。同時，也有學(xué)者認(rèn)為通過腫瘤的倍增時間可有效鑒別其良惡性。Park等[11]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤病理類型不同，其倍增時間亦不一致。Conway等[12]發(fā)現(xiàn)，與直徑>3 cm的腫瘤相比，直徑<3 cm 的腫瘤DNA含量更低，并且3 cm是DNA干系水平及生物學(xué)特征發(fā)生轉(zhuǎn)變的重要時期。本組研究示，不同病理亞型、組織分化程度肺腺癌的直徑比較差異顯著，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

分葉征主要由于腫瘤細(xì)胞生長速度不均衡及鄰近的支氣管或血管暫時及局部地阻礙癌細(xì)胞發(fā)展所致，是診斷肺腺癌的重要征象之一[13，14]。本組研究中，分葉征在不同病理亞型、組織分化程度肺腺癌間比較差異顯著，病理亞型中以附壁型肺腺癌分葉征所占比例最低，提示附壁型肺腺癌的惡性程度低于其它3種亞型，在區(qū)分低、中高分化腺癌中具有重要作用。

毛刺征是指腫瘤灶邊緣向周圍肺野伸展的呈放射狀、無分支的細(xì)、短線條影，近瘤體處略粗[15]。Kim等[16]研究認(rèn)為，毛刺征是病理性脈管浸潤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究中，以浸潤性肺腺癌中毛刺征的檢出率較高，且不同組織分化程度間差異顯著。但在不同病理亞型肺腺癌毛刺征比例比較無差異。這說明毛刺征在診斷肺腺癌組織分化程度中具有提示作用，但對肺腺癌病理亞型的鑒別診斷意義不大。

空氣支氣管征是指病灶內(nèi)連續(xù)層面出現(xiàn)的長條或小泡狀空氣樣低密度影。該征象主要存在與附壁式生長的腫瘤中，具有該征象的腫瘤侵襲性較弱，其生物學(xué)行為通常表現(xiàn)為低度惡性，但部分高度惡性的腫瘤也可見此征象[17]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同病理亞型肺腺癌的空氣支氣管征比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不同組織分化程度中無顯著差異，對生物學(xué)行為的評價意義可能不大。

空泡征常見于瘤體中央?yún)^(qū)，少數(shù)接近邊緣，呈點(diǎn)狀低密度影。Akamine等[18]研究表明，此征象主要見于分化較好、附壁式生長的肺腺瘤。本組研究中，空泡征在不同病理亞型、組織分化程度間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榻櫺苑蜗侔┹^微浸潤性肺腺癌病變進(jìn)展程度相對較重有關(guān)。

胸膜凹陷征指腫瘤與胸膜之間的三角形或線條狀影等。有研究認(rèn)為，該征象為早期周圍型肺腺癌的特征性改變[19]。本組研究中低分化組胸膜凹陷征發(fā)生率顯著高于中高分化組，而在不同病理亞型中無明顯差異，提示胸膜凹陷征一定程度上可提示腫瘤的惡性程度，在鑒別診斷病理亞型中的價值不高。

血管集束征是瘤體周圍血管受牽拉或包繞。Casteillo等[20]研究認(rèn)為無血管集束征的周圍型肺腺癌其惡性程度顯著低于有血管集束征者；該征象是肺內(nèi)結(jié)節(jié)惡性特征之一。但在本組研究中，血管集束征在不同病理亞型、組織分化程度間均無差異，分析其原因可能與本次研究納入樣本量過少有關(guān)。

綜上，不同組織分化程度、病理亞型周圍型肺腺癌的MSCT征象具有一定特征性，對周圍型肺腺癌病理亞型、組織分化程度的預(yù)測有一定幫助。