王明明 ，楊穎 ，趙金榮 ，祝常德

（1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，蘇州 215129；2.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，蘇州 215129）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是指氣道或肺泡病變，引起氣流受限的反應(yīng)性呼吸系統(tǒng)疾病。有研究顯示[1]，在中國(guó)大多數(shù)地區(qū)，COPD患病率在8%～10%。另有報(bào)告顯示[2]，至21世紀(jì)20年代COPD將可能成為全世界死亡原因的第3名，所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將成為全球第5位。由于COPD發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、治療費(fèi)用高昂，如今已成為廣泛關(guān)注的疾病[3]。目前西醫(yī)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者常采用支氣管擴(kuò)張劑和祛痰藥物配合治療，雖可一定程度上減輕癥狀，但其療效并不理想[4]。中醫(yī)認(rèn)為COPD為本虛標(biāo)實(shí)之患，穩(wěn)定期以虛為主，病位在肺、脾、腎，主要病理要素為虛、痰、瘀，故此病要以滋肺補(bǔ)腎、健脾益氣為治療原則[5]。肺屬金，脾胃屬土，土生金。培土生金中藥可補(bǔ)益中、焦脾胃來(lái)充養(yǎng)肺金，達(dá)到止咳、平喘、祛痰之功，亦兼具化痰補(bǔ)肺、化瘀活血之效[6]。穴位埋線由針灸發(fā)展而來(lái)，以整體為大局，辨證施治，以達(dá)臟腑病、腧穴治的目的[7]。中西醫(yī)結(jié)合具有作用靶點(diǎn)多、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，近幾年此療法在治療COPD穩(wěn)定期患者取得可喜成效[8]，但仍需探討新的治療方案進(jìn)一步提高療效，以改善患者臨床癥狀，減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故本研究將培土生金中藥與穴位埋線聯(lián)合使用，探討其治療作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年11月—2019年12月收治的164例COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，男 89例，女 75例；年齡 34～75歲，平均（55.49±8.67）歲；病程 1～12 年，平均（8.57±1.21）年；體重指數(shù)（BMI）16.13～27.46 kg/m2，平均（22.46±2.31）kg/m2。采用SPSS24.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為4組（A、B、C、D組），每組41例。4組患者一般資料見(jiàn)表1，4 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。招募方案：1）在工作期間發(fā)現(xiàn)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病源向其詳細(xì)講述本研究目的、試驗(yàn)內(nèi)容、潛在風(fēng)險(xiǎn)、福利等后患者自愿加入本研究。2）其他醫(yī)師在工作期間發(fā)現(xiàn)病源并推薦給本研究工作者。3）印發(fā)資料，并在醫(yī)院官網(wǎng)上推送招募廣告，由患者自愿報(bào)名。4）已納入本研究的受試者推薦的病友等。隨機(jī)分組方案：將所有納入患者根據(jù)納入研究隨機(jī)采用自然數(shù)進(jìn)行編號(hào)，將1～167編號(hào)輸入SPSS25.0軟件，計(jì)算變量中的隨機(jī)數(shù)字功能用于產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，設(shè)置起點(diǎn)為隨機(jī)，樣本精確為4，個(gè)案數(shù)為164，即可隨機(jī)分為4組。

表1 4組患者一般資料Tab.1 General information of patients of the 4 groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合COPD診斷及分期[9]，亦符合COPD中醫(yī)診斷[10]。2）肺功能為Ⅱ級(jí)者。3）病情穩(wěn)定≥1個(gè)月且近3個(gè)月未參加其他臨床試驗(yàn)者。4）簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有其他肺部疾病者。2）有傳染性、出血性疾病、自身免疫方面疾病及修復(fù)功能障礙者。3）伴有精神、神經(jīng)類疾病者或認(rèn)知功能障礙者。4）合并心、腦、血管疾病及惡性腫瘤者。5）伴有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者或長(zhǎng)期臥床者。6）妊娠或哺乳期婦女。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）失訪者。2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥無(wú)法堅(jiān)持完成治療方案者。

1.2 方法

1.2.1 A組 常規(guī)西藥治療。吸入舒利迭（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140165，葛蘭素史克制藥，50μg/500μg×60泡）每次1泡，每日2次，口服茶堿緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H44023791，廣州邁特興華制藥廠有限公司，0.1 g）每次0.2 g，每日2次。

1.2.2 B組 常規(guī)西藥治療+穴位埋線。穴位選取雙側(cè)定喘、肺俞、腎俞、大椎、列缺、足三里。患者暴露所選穴位，穴位經(jīng)助手常規(guī)消毒后，操作者使用一次性0.9 mm埋線針，1 mm可吸收縫線，于穴位處進(jìn)針（列缺、足三里垂直進(jìn)針，約1 cm；背部腧穴在穴位外5 mm處進(jìn)針，向脊椎方向斜刺，深度約為5 mm。進(jìn)針深度均以患者氣感為準(zhǔn)）。拔針后，將無(wú)菌3M貼粘貼于穿刺點(diǎn)，且進(jìn)行6～10 s按壓以止血。每次2周，共6次。

1.2.3 C組 常規(guī)西藥治療+培土生金中藥。藥物組成為五指毛桃25 g，黨參、白扁豆、茯苓各20 g，麥冬、桑白皮、丹參、白術(shù)、山藥各15 g，桔梗、陳皮、枳殼、苦杏仁各l0 g，砂仁（后下）5 g。隨癥加味，咳嗽痰多者另加瓜蔞20 g，白芥子、浙貝母各10 g；喘甚者加補(bǔ)骨脂15 g；血瘀甚者加三七粉（沖服）3 g，紅花6 g；胃脘脹滿者加枳實(shí)、厚樸各10 g；食少或納呆者加焦神曲、焦山楂、焦麥芽各15 g，炒雞內(nèi)金10 g。每日1劑，煎2次，加600 mL水熬至200 mL，早晚空腹溫服。

1.2.4 D組 常規(guī)西藥治療+穴位埋線+培土生金中藥。治療時(shí)間均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 1）4組治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)：記錄治療期間患者急性加重發(fā)作次數(shù)，2次加重間隔至少為1周，否則計(jì)為1次。2）4組療效：中醫(yī)癥狀評(píng)分[11]：包含咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、氣短、乏力、發(fā)紺共7項(xiàng)。按4級(jí)評(píng)分，無(wú)證、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分，總分0～21分。療效評(píng)定[11]：臨床控制為中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≥90%；顯效為中醫(yī)癥狀評(píng)分減少70%～89%；有效為中醫(yī)癥狀評(píng)分減少30%～69%；無(wú)效為中醫(yī)癥狀評(píng)分減少＜30%。總有效率=1-無(wú)效率。3）治療前后4組肺功能指標(biāo)：采用肺功能儀檢測(cè)肺功能，治療前后由同1名醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量，記錄用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）及第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值比值（FEV1%），測(cè)量3次，以最佳值為準(zhǔn)。4）治療前后4組血清炎癥因子：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白介素-17（IL-17）、表面活性蛋白-D（SP-D）；采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS24.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，多組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間計(jì)數(shù)資料的兩兩比較需調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α'，α'=α/k×（k-1）/2，其中 α=0.05，k是組數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 4組治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)比較 B組、D組各有1例因埋線部位感染退出而脫落。4組治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)中3次+4次占比比較，D組＜C組，B組＜A組，除B組與C組治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)中3次+4次占比相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余2組間3次+4次占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4組治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)比較Tab.2 Comparison of the number of acute exacerbations of COPD during treatment in the 4 groups 例（%）

2.2 4組療效比較 治療前4組中醫(yī)癥狀評(píng)分總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后4組中醫(yī)癥狀評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后D組＜C組，B組＜A組，除B組與C組中醫(yī)癥狀評(píng)分相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3?；颊吲R床療效分布差異顯著，組間總有效率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且D組總有效率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

表3 治療前后4組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of TCM symptom scores of 4 groups before and after treatmen（t±s） 分

表3 治療前后4組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of TCM symptom scores of 4 groups before and after treatmen（t±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與 C 組相比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 41 9.69±1.46 4.23±0.68*B 組 40 9.65±1.48 3.82±0.56*#C 組 41 9.68±1.48 3.86±0.57*#D 組 40 9.71±1.51 2.63±0.38*#△▲

表4 4組臨床療效對(duì)比Tab.4 Comparison of clinical efficacy of 4 groups 例（%）

2.3 治療前后4組肺功能指標(biāo)比較 治療前4組FVC、FEV1、FEV1%水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后4組FVC、FEV1、FEV1%水平均提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后D組＞C組，B組＞A組，除B組與C組FVC、FEV1、FEV1%水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余兩組間FVC、FEV1、FEV1%水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 治療前后4組肺功能指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of lung function indexes of 4 groups before and after treatment（±s）

表5 治療前后4組肺功能指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of lung function indexes of 4 groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與 C 組相比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) FVC（L） FEV1（L） FEV1%（%）A組 41 治療前 2.32±0.31 1.41±0.18 54.87±6.83治療后 2.39±0.31* 1.74±0.15* 61.84±6.84*B組 40 治療前 2.35±0.34 1.40±0.17 55.12±6.84治療后 2.56±0.36*# 1.81±0.17*# 64.96±7.14*#C組 41 治療前 2.33±0.32 1.37±0.14 54.77±6.76治療后 2.61±0.37*# 1.82±0.17*# 65.21±7.23*#D組 40 治療前 2.36±0.34 1.38±0.15 55.07±6.84治療后 2.89±0.40*#△▲ 2.12±0.19*#△▲ 69.65±7.62*#△▲

2.4 治療前后4組血清炎癥因子水平比較 治療前4組血清IL-17、SP-D、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 4 組血清 IL-17、SP-D、CRP水平均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后D組＜C組，B組＜A組，除B組與C組IL-17、SP-D、CRP水平相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余2組間IL-17、SP-D、CRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 6。

表6 治療前后4組血清炎癥因子水平比較（±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory factor levels in the 4 groups before and after treatment（±s）

表6 治療前后4組血清炎癥因子水平比較（±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory factor levels in the 4 groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與 C 組相比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) IL-17（pg/mL） SP-D（ng/mL） CRP（mg/L）A組 41 治療前 78.86±13.32 14.68±2.50 34.14±5.85治療后 55.64±9.91* 12.36±2.05* 22.34±3.84*B組 40 治療前 78.49±13.09 14.71±2.51 34.21±5.86治療后 45.34±7.51*# 10.89±1.79*#19.45±3.35*#C組 41 治療前 78.61±13.15 14.85±2.54 33.92±5.78治療后 46.57±7.73*# 10.57±1.74*#19.79±3.39*#D組 40 治療前 78.54±13.11 15.12±2.61 33.78±5.81治療后 38.15±6.32*#△▲ 8.96±1.51*#△▲ 15.89±2.72*#△▲

3 討論

COPD與炎性反應(yīng)、自主神經(jīng)失調(diào)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等多種因素?fù)p傷肺組織有關(guān)，是氣流、氣管受限的慢性氣道疾病，多發(fā)于老年人[12]。香煙、粉塵、污染氣體及有毒煙霧等的吸入均有可能引發(fā)COPD。因COPD氣流受限不完全可逆，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，致肺功能逐漸下降，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，臨床主要通過(guò)抗炎、化痰、減少支氣管痙攣來(lái)治療COPD，雖可一定程度上減緩病情，但整體的臨床效果不佳[13]。因此，探究更有效的治療方案，最大程度控制病情發(fā)展，減緩患者肺功能下降，以提高COPD穩(wěn)定期患者的生存質(zhì)量顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，4組治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)中3次+4次占比比較，D組＜C組，B組＜A組，提示培土生金中藥、穴位埋線均可有效降低COPD穩(wěn)定期患者治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)，且兩者合用可更有效減少治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)。COPD因長(zhǎng)期氣流受損，增加呼吸肌機(jī)械負(fù)荷，引發(fā)急性加重發(fā)作[14]。膈肌是最主要的呼吸肌，其在呼吸運(yùn)動(dòng)所起作用占全部呼吸肌的70%左右，有研究顯示培土生金方可平衡膈肌細(xì)胞增殖與凋亡，增強(qiáng)膈肌的修復(fù)功能，以此增強(qiáng)COPD穩(wěn)定期患者的呼吸功能，減少治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)，其可能與黨參等減少氧自由基及其脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成有關(guān)[15]。足三里能緩解平滑肌痙攣，對(duì)呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)均有促進(jìn)作用，大椎可降低呼吸道阻力、減少支氣管痙攣，以此緩解呼吸困難現(xiàn)象，從而較少急性發(fā)作次數(shù)。因此培土生金中藥聯(lián)合穴位埋線可減少COPD穩(wěn)定期患者治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后4組中醫(yī)癥狀評(píng)分D組＜C組，B組＜A組，D組總有效率顯著高于A組，提示培土生金中藥聯(lián)合穴位埋線可改善COPD穩(wěn)定期患者癥狀，顯著提高療效，改善患者咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥狀。COPD與中醫(yī)“肺脹”最為吻合，多屬標(biāo)實(shí)本虛，肺脾腎虧虛與痰飲淤血互為因果，而肺脾腎三臟虧虛為其根本原因[16]。培土生金中藥以五行相生為理論基礎(chǔ)，補(bǔ)后天脾土以養(yǎng)肺金，致衛(wèi)氣固，中氣足，使肺臟受益。培土生金中藥主要包括五指毛桃、黨參、白扁豆、茯苓、麥冬、桑白皮、丹參、白術(shù)、山藥、桔梗、陳皮、枳殼、苦杏仁、砂仁等，其中茯苓、白術(shù)、黨參等藥可健脾燥濕，補(bǔ)后天脾土，脾氣足則肺氣足，便可理氣機(jī)與水道，氣機(jī)通則咳無(wú)，水道暢則痰濕消；又因白芥子、瓜蔞、浙貝母皆為化痰止咳之藥，陳皮行氣燥濕，健脾益氣化痰；兼之隨癥加味，可調(diào)脾胃、血瘀[17]。全方平和溫潤(rùn)，配味精準(zhǔn)，可補(bǔ)肺止咳、化痰健脾，以達(dá)固本扶正之果?，F(xiàn)代藥理證實(shí)丹參可調(diào)節(jié)肺通氣，改善炎性反應(yīng)，抗氧化應(yīng)激；茯苓可抑制減緩平滑肌收縮；黨參能減少氧自由基及其脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成，并有抑菌抗炎之用；桔梗有祛痰、鎮(zhèn)咳、抗炎的作用；桑白皮可祛痰、平喘、鎮(zhèn)痛；白芥子可鎮(zhèn)痛、消炎。穴位埋線由針灸發(fā)展而來(lái)，針刺、放血皆具有刺激作用，埋線可對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)、良性刺激，其中，定喘可化痰止咳平喘，為治喘奇穴；足三里補(bǔ)益脾胃，化濕祛痰，是強(qiáng)壯要穴；列缺宣肺、利胸膈；肺俞宣通肺氣；腎俞補(bǔ)腎納氣；均以瀉余補(bǔ)缺，平復(fù)陰陽(yáng)，調(diào)臟腑、通經(jīng)絡(luò)，起化痰除濕、理氣平喘之效[18]。西醫(yī)研究表明刺激大椎可舒張平滑肌、緩解支氣管痙攣、減少呼吸道阻力，因而調(diào)節(jié)呼吸；刺激足三里可緩解平滑肌痙攣、改善胃腸功能、提高機(jī)體免疫力[19]。所以培土生金中藥聯(lián)合穴位埋線內(nèi)外同治，可有效改善COPD穩(wěn)定期患者癥狀，從而提高療效，治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用一種方法。

本研究結(jié)果顯示，治療后4組FVC、FEV1及FEV1%水平均有所提高，且治療后D組＞C組，B組＞A組，提示培土生金中藥、穴位埋線可改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能下降，兩者聯(lián)用可進(jìn)一步減緩COPD穩(wěn)定期患者的肺功能進(jìn)行性下降。丹參提取物可調(diào)節(jié)肺通氣，保護(hù)肺功能；桑白皮和桔梗的有效成分均有祛痰、平咳之效；黨參中的蒼術(shù)內(nèi)脂Ⅲ可有效抗菌、抗炎[20]，使患者肺功能得到改善。吳熙等[21]研究表明，穴位埋線可提高COPD穩(wěn)定期患者的肺功能，本研究結(jié)果與其一致，均說(shuō)明穴位埋線能有效改善患者的肺功能。李勁松等[7]基于培土生金理論的“針-藥-功”法對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的肺功能有正向改善作用，與本研究結(jié)果相符，證實(shí)培土生金中藥和穴位埋線均可改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后4組血清IL-17、SP-D、CRP水平均下降，且治療后D組＜C組，B組＜A組，提示培土生金中藥、穴位埋線均可改善COPD穩(wěn)定期患者的血清炎癥因子水平，兩者聯(lián)用改善效果更明顯。IL-17可促進(jìn)氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞的聚集和活化，又可加快多種炎癥因子的產(chǎn)生，因而加速CODP病情發(fā)展[22]。SP-D是一種肺表面活性蛋白，亦是肺組織特異性的一種生物標(biāo)志物，SP-D與FEV1呈負(fù)相關(guān)。CRP可靈敏反應(yīng)炎癥，正常情況其水平在機(jī)體水平較低，當(dāng)炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)其水平可快速上升，其水平與炎癥程度呈正相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明丹參、桑白皮、黨參具抑菌消炎之效，茯苓可提高巨噬細(xì)胞的識(shí)別作用，增強(qiáng)體液免疫[23]。有研究顯示[24]，穴位埋線的良性刺激可加速局部血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫，從而促進(jìn)炎癥吸收。培土生金中藥與穴位埋線聯(lián)用可里外同治，故培土生金中藥聯(lián)合穴位埋線可有效調(diào)節(jié)COPD穩(wěn)定期患者的血清炎癥因子水平，推測(cè)與改善患者癥狀，提升臨床療效，提高肺功能有關(guān)。

綜上可知，培土生金中藥和穴位埋線可同等程度減少COPD穩(wěn)定期患者治療期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)，改善癥狀，提升臨床療效，提高肺功能，調(diào)節(jié)血清炎癥因子水平，當(dāng)兩者聯(lián)合使用時(shí)治療作用更佳。