潘夢(mèng)晨，熊明炤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 215003）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，形似半個(gè)剝皮橘子，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的淋巴組織團(tuán)塊。兒童出生后就有腺樣體，6～7歲發(fā)育為最大，10～12歲逐漸退化萎縮，成人基本消失。腺樣體增生并引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大。腺樣體自身及鄰近組織炎癥的反復(fù)刺激是其重要病因。咽喉反流與兒童腺樣體肥大也存在一定相關(guān)性[1]。部分腺樣體肥大兒童還具有過敏性體質(zhì)，變應(yīng)原有戶塵螨、真菌、牛奶、雞蛋白等[2]。兒童腺樣體肥大可引起分泌性中耳炎、鼻竇炎、氣管炎、睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。嚴(yán)重者影響兒童的頜面發(fā)育，主要是對(duì)下頜的位置和形態(tài)有影響[3]。目前西醫(yī)治療本病以鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻、白三烯受體拮抗劑口服和手術(shù)切除為主，但部分患兒術(shù)后仍會(huì)復(fù)發(fā)，且腺樣體切除術(shù)至今仍存在爭(zhēng)議，中國(guó)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

熊明炤主任是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科主任，南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授，師從著名老中醫(yī)顧君安先生，中醫(yī)基礎(chǔ)深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療兒童腺樣體肥大頗有心得。他認(rèn)為小兒系稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾虛弱是根本病因，氣虛血瘀是主要病機(jī)，加減補(bǔ)陽還五湯，臨床療效顯著。他善用醋三棱、醋莪術(shù)、虎杖、半枝蓮、石見穿、皂角刺、積雪草等中藥。筆者有幸跟師研習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)兒童腺樣體肥大的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)文獻(xiàn)相關(guān)記載

中醫(yī)古籍并無“腺樣體肥大”的病名，有人將其歸屬于“鼻窒”“乳蛾”“鼾眠”“痰核”的范疇。本病的特點(diǎn)也可參考?xì)v代醫(yī)家對(duì)“頏顙”的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……屬肝絡(luò)膽，上貫鬲，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于顛?！睏钌仙谱⑨專骸昂韲瞪峡酌@顙。”張介賓注釋：“頏顙，咽顙也?！睆堉韭斪⑨專骸邦@顙在會(huì)厭之上，上腭與鼻相通之竅是也?！庇钟小鹅`樞·營(yíng)氣》曰：“從肝上注肺，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門?！睏钌仙谱⑨專骸邦@顙，當(dāng)會(huì)厭上雙孔。畜門，鼻孔也。”張志聰注釋：“頏顙，鼻之內(nèi)竅。”另有《靈樞·憂恚無言》曰：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也?！睆堉韭斪⑨專骸邦@顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾?gòu)拇讼嗤?，故為分氣之所泄，謂氣之從此而分出于口鼻者也?！睆埥橘e注釋：“頏，頸也。頏顙，即頸中之喉顙。當(dāng)咽喉之上，懸雍之后，張口可見者也，顙前有竅，息通于鼻，故分氣之所泄也?！睆纳鲜鰜砜矗邦@顙”可指后鼻孔、鼻咽部、喉咽部。故有人將腺樣體肥大稱為“頏顙不開”或“頏顙閉塞”。

2 病因病機(jī)

鼻為肺之竅，咽為肺之門戶，鼻咽為清空之竅，是肺之所主。肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入，肺氣充沛，氣機(jī)宣暢，則清竅通利。脾胃為氣血生化之源，運(yùn)化水谷精微布散于全身，脾氣主升，鼻咽清竅之通暢有賴于脾主升清來滋養(yǎng)。小兒系稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，在生理上表現(xiàn)為肺脾虛弱。肺常不足，正氣虛弱，易感外邪，且無力抗邪外出，致邪氣滯留頏顙?！鹅`樞·順逆肥瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆，其弱血少。”《溫病條辨·解兒難》曰：“脾胃薄弱……神氣怯弱，筋骨未堅(jiān)?！毙浩⒊２蛔?，失于健運(yùn)，水谷精微化生乏源，致氣血虧虛，頏顙不利。肺與脾在生理上相互促進(jìn)，病理上互為因果。肺氣的充足需要脾胃運(yùn)化輸布的水谷精微來滋養(yǎng)，脾氣的健運(yùn)需要通過肺氣的宣發(fā)肅降來實(shí)現(xiàn)。由此可見，小兒先天稟賦不足，尤以肺脾氣虛為甚。

隋代巢元方《諸病源候論》曰：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也。氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！敝赋霰静∨c氣血關(guān)系密切，氣屬于陽，血屬于陰，氣血之間具有陰陽之間相互依存的關(guān)系?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，血的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣的正常生理功能發(fā)揮對(duì)保證血液的運(yùn)行有著非常重要的意義，氣行則血行，氣滯則血瘀。正如《讀醫(yī)隨筆》曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！毙号K腑嬌嫩，肺脾氣虛，故氣與血之間互根互用的功能失調(diào)。氣虛無力推血運(yùn)行，血行遲緩，久而成瘀，瘀血與邪濁阻于頏顙，致腺樣體肥大，引起鼻塞不暢、夜寐打鼾、呼吸暫停等癥狀。故小兒腺樣體肥大的根本原因是肺脾氣虛，病機(jī)是氣虛血瘀。肺為嬌臟，不耐寒熱，衛(wèi)外不固，易被外邪侵襲。脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，氣血生化無源。氣虛無力行血，瘀血內(nèi)生，日久血瘀與邪毒交結(jié)于頏顙而發(fā)為本病。

3 治療原則

3.1 初期補(bǔ)氣活血 小兒腺樣體肥大初期除了睡眠打鼾外，尚有鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰、發(fā)熱、汗出、咽痛等外感之象。外感初期的癥狀皆因小兒肺脾虛弱，衛(wèi)外不固，六淫邪氣的侵襲所致。依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，考慮氣虛血瘀的病機(jī)，治療初期以補(bǔ)氣活血為主，同時(shí)輔以祛邪。熊明炤主任選用補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，具體方藥如下：生黃芪 20 g，當(dāng)歸 10 g，黨參 10 g，川芎 6 g，紅花 6 g，醋三棱6 g，醋莪術(shù)6 g，生地黃10 g，生甘草5 g。黃芪味甘，氣微溫，歸肺、脾經(jīng)，乃補(bǔ)氣之圣藥，方中重用生黃芪為君藥以大補(bǔ)元?dú)?。?dāng)歸、黨參共為臣藥，當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血活血，使化瘀而不傷血，黨參長(zhǎng)于健脾益肺，協(xié)助黃芪增強(qiáng)益氣之效，使氣盛以促血行。川芎、紅花、醋三棱、醋莪術(shù)均為佐藥，共奏活血祛瘀之功。川芎為血中氣藥，在活血方中配用可增強(qiáng)行血散瘀之效。熊明炤主任考慮到補(bǔ)陽還五湯原方中的桃仁存在一定的毒性，故將桃仁換為醋三棱、醋莪術(shù)，既能發(fā)揮活血化瘀的作用，又可保證小兒用藥的安全性。若患兒血瘀邪毒較甚，可加刺猬皮10 g，虎杖10 g，半枝蓮10 g等破瘀解毒之藥。生地黃養(yǎng)陰生津，生甘草調(diào)和諸藥。上方諸藥合用，內(nèi)外兼顧，使氣虛得補(bǔ)，血瘀得散，且補(bǔ)氣而不滯邪，祛瘀而不傷正。若小兒涕膿色黃者，加魚腥草、金蕎麥；流涕不止者，加五味子、煨訶子；咳嗽痰多者，加紫石英、蜜紫苑等。

3.2 中期散結(jié)消腫 當(dāng)小兒上呼吸道感染癥狀得以緩解或消失，而張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀仍然顯著時(shí)，治療的重點(diǎn)為消除腺樣體的病理性肥大或腫脹。肥大的腺樣體可以堵塞后鼻孔和鼻咽腔氣道，甚至壓迫咽鼓管咽口，導(dǎo)致鼻塞不通，張口呼吸，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和分泌性中耳炎?！兜は姆ǜ接唷纷ⅲ骸胺踩祟^面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！睘榱讼贅芋w的有形結(jié)塊，熊明炤主任在補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上加用散結(jié)消腫之藥，如石見穿10 g，皂角刺6 g，積雪草10 g等。石見穿長(zhǎng)于散結(jié)消腫、清熱利濕，皂角刺長(zhǎng)于消腫托毒、搜風(fēng)殺蟲，積雪草長(zhǎng)于解毒消腫、清熱利濕，諸藥合用攻散之力較甚，可直達(dá)病所以消頏顙有形之塊。小兒肺脾嬌嫩，正氣不足，衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪，阻絡(luò)氣機(jī)，壅遏氣血，致腺樣體質(zhì)硬難消，表面凹凸不平，病程遷延，日久不愈。故治療中期當(dāng)針對(duì)局部病灶，適時(shí)加用散結(jié)消腫之藥。石見穿、皂角刺、積雪草均具有攻散之力較強(qiáng)的特點(diǎn)，針對(duì)局部病灶運(yùn)用能有效緩解鼻塞不通、睡眠打鼾、呼吸暫停等病理性增生的腺樣體堵塞鄰近組織引起的癥狀。

3.3 后期顧護(hù)脾胃 緩解期時(shí)，患兒清竅通利，鼾聲已消，卻納食不馨。熊主任認(rèn)為，此期的重點(diǎn)在于補(bǔ)益脾胃，調(diào)和五臟。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒生機(jī)旺盛，發(fā)育迅速，需要脾胃運(yùn)化的水谷精微來營(yíng)養(yǎng)機(jī)體。正如《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“其清者倏焉而化為氣，依脾氣而上升于肺，其至清而至精者……助血脈，益氣力，而為生生不息之運(yùn)也?！贝送猓?dāng)代小兒常飲食不調(diào)，形體多肥胖，喜食肥甘厚膩，更易損傷脾胃?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，小兒脾胃虛弱，中氣下陷，正氣不足，正不勝邪，所以腺樣體肥大患兒常反復(fù)感邪，病程纏綿，遷延難愈，甚者變生它疾。故本病后期的治療重點(diǎn)在于顧護(hù)脾胃。此時(shí)患兒邪毒血瘀之邪漸去，而正虛之象外露，可酌情減去活血化瘀、散結(jié)消腫之藥，加用健脾消食、化濕和胃之藥，如雞內(nèi)金6 g，炒薏仁10 g，炒稻芽10 g，炒谷芽10g，焦神曲10 g，廣藿香6 g等。雞內(nèi)金、炒稻芽、炒谷芽、焦神曲均有消食和中，健脾開胃之效。炒薏仁利水滲濕，健脾除痹。廣藿香芳香化濕，和胃止嘔。諸藥與原方中的生黃芪、當(dāng)歸、黨參合用，既能補(bǔ)益中氣，又能健脾化濕。從治未病方面看，小兒正氣充足則衛(wèi)外有力，食欲旺盛則生化有源，脾胃功能得以改善，免疫系統(tǒng)得以增強(qiáng)，可有效避免呼吸道感染反復(fù)發(fā)作，防止腺樣體病理性增生復(fù)發(fā)，達(dá)到未病先防的目的。

4 典型病案

患兒女性，6歲，2018年10月11日初診。主訴：夜寐打鼾5月，外感后加重1周?，F(xiàn)患兒夜寐打鼾，憋氣時(shí)作，張口呼吸，鼻塞不通，流涕質(zhì)膿，平素自汗，納食不馨，二便尚調(diào)。局部檢查：雙側(cè)下鼻甲略腫，雙側(cè)下鼻道可見大量黃色黏稠分泌物，咽部淡紅，扁桃體II度，舌暗紅，苔薄白，脈澀。輔助檢查：外院X線攝片示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約2/3。既往有反復(fù)呼吸道感染病史2年余。熊明炤主任擬補(bǔ)陽還五湯加減，治以補(bǔ)氣活血為主，輔以通竅排膿。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，川芎 6 g，紅花 6 g，醋三棱 6 g，醋莪術(shù) 6 g，生地黃 10 g，魚腥草10 g，金蕎麥10 g，生甘草5 g。7劑，每日1劑，濃煎溫服，早晚1次，每次50 mL。

2018年10月18日2診?；純阂姑麓蝼杂?，憋氣減少，鼻塞流涕明顯緩解，平素自汗，納食不馨。治療上加強(qiáng)化瘀解毒，散結(jié)消腫。上方去魚腥草、金蕎麥，加虎杖10 g，半枝蓮10 g，刺猬皮6 g，石見穿10 g。14劑，每日1劑，濃煎溫服，早晚1次，每次50 mL。

2018年11月1日3診?；純瑚曇严?，無呼吸暫停，無鼻塞流涕，汗出減少，仍有納食不馨。治療上重視健脾和胃。上方去虎杖、半枝蓮，加廣藿香6 g，雞內(nèi)金6 g。14劑，每日1劑，濃煎溫服，早晚1次，每次50 mL。

患兒2周后復(fù)診，未見鼾聲、憋氣、自汗，現(xiàn)患兒食欲漸佳。局部檢查：雙側(cè)下鼻甲正常，咽部淡紅，扁桃體正常。復(fù)查鼻咽部側(cè)位X線未見腺樣體肥大?；純翰∏槊黠@緩解，囑前方繼服1周鞏固治療。隨訪3個(gè)月，患兒未復(fù)發(fā)上呼吸道感染及腺樣體肥大。

按語：患兒平素體虛，正氣不足，血行不暢，此次因上呼吸道感染使病情加重。熊明炤主任擬補(bǔ)陽還五湯加減，治以補(bǔ)氣活血為主，同時(shí)指出該患兒初診時(shí)尚有鼻塞、流涕、質(zhì)膿的外感熱象，故予魚腥草、金蕎麥以清熱解毒，排膿止涕。2診時(shí)患兒鼻塞流涕癥狀明顯緩解，夜寐打鼾仍有，加虎杖、半枝蓮化瘀解毒，刺猬皮、石見穿散結(jié)消腫，專功血瘀邪濁積聚頏顙之腫物。3診時(shí)患兒鼾聲憋氣已消，考慮患兒平素自汗，納食不馨，治療側(cè)重顧護(hù)脾胃，方中配以雞內(nèi)金、廣藿香，一則消食和胃以改善納差，二則健運(yùn)脾胃以扶助正氣。

5 討論

如今，越來越多的家長(zhǎng)因畏懼手術(shù)切除腺樣體療法和術(shù)后并發(fā)癥而尋求中醫(yī)藥治療。熊明炤主任依據(jù)中醫(yī)整體觀念進(jìn)行分期論治，加減補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型兒童腺樣體肥大，在消除腺樣體腫大，改善癥狀和縮短病程方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。小兒素體虛弱，肺脾氣虛，氣虛無力行血，阻遏經(jīng)絡(luò)，日久成瘀，血瘀聚而不化，凝結(jié)于頏顙，發(fā)為本病。熊明炤主任以補(bǔ)氣活血為治療總則，以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)病情輕重和病程進(jìn)展而分期論治，取得了令人滿意的療效。外感初期扶正氣，祛外邪；中期病程遷延，著重散結(jié)消腫，平夜間鼾聲；緩解期顧互脾胃，未病先防?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，方中諸藥確有活血化瘀的功效，如當(dāng)歸與川芎配伍可以明顯改善急性血瘀大鼠血液流變學(xué)和凝血功能[4]。三棱通過調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)活性達(dá)到調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)及血小板線粒體功能介導(dǎo)血小板的凋亡，從而發(fā)揮抗血栓形成及抗血小板聚集的作用[5]。半枝蓮總黃酮可改善大鼠糖尿病模型的糖脂代謝和血液流變學(xué)，包括降低血漿粘度、紅細(xì)胞壓積及血沉水平[6]。羥基紅花黃色素[7]、莪術(shù)二酮[8]、虎杖苷均具有顯著的抗血栓形成和抗凝血作用。

因腺樣體肥大會(huì)造成患兒“腺樣體面容”和學(xué)習(xí)、情緒、品行問題，所以及早干預(yù)治療本病極其重要。熊明炤教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，分期論治，頗有療效。中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大具有安全有效、不良反應(yīng)少和增強(qiáng)體質(zhì)的獨(dú)特長(zhǎng)處，深受家長(zhǎng)青睞。然而，目前中醫(yī)學(xué)者對(duì)于兒童腺樣體肥大的辨證分型和選方用藥尚無統(tǒng)一論述。因此，筆者將繼續(xù)探索中醫(yī)藥治療腺樣體肥大的理論依據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，開拓更廣闊的前景，更好地服務(wù)于患兒。