潘夢晨，熊明炤

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 215003）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，形似半個剝皮橘子，是咽淋巴環(huán)內環(huán)的淋巴組織團塊。兒童出生后就有腺樣體，6～7歲發(fā)育為最大，10～12歲逐漸退化萎縮，成人基本消失。腺樣體增生并引起相應癥狀者稱腺樣體肥大。腺樣體自身及鄰近組織炎癥的反復刺激是其重要病因。咽喉反流與兒童腺樣體肥大也存在一定相關性[1]。部分腺樣體肥大兒童還具有過敏性體質，變應原有戶塵螨、真菌、牛奶、雞蛋白等[2]。兒童腺樣體肥大可引起分泌性中耳炎、鼻竇炎、氣管炎、睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。嚴重者影響兒童的頜面發(fā)育，主要是對下頜的位置和形態(tài)有影響[3]。目前西醫(yī)治療本病以鼻內糖皮質激素噴鼻、白三烯受體拮抗劑口服和手術切除為主，但部分患兒術后仍會復發(fā)，且腺樣體切除術至今仍存在爭議，中國尚無統(tǒng)一標準。

熊明炤主任是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科主任，南京中醫(yī)藥大學副教授，師從著名老中醫(yī)顧君安先生，中醫(yī)基礎深厚，臨床經驗豐富，治療兒童腺樣體肥大頗有心得。他認為小兒系稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾虛弱是根本病因，氣虛血瘀是主要病機，加減補陽還五湯，臨床療效顯著。他善用醋三棱、醋莪術、虎杖、半枝蓮、石見穿、皂角刺、積雪草等中藥。筆者有幸跟師研習，獲益匪淺，現(xiàn)將其對兒童腺樣體肥大的治療經驗總結如下。

1 中醫(yī)文獻相關記載

中醫(yī)古籍并無“腺樣體肥大”的病名，有人將其歸屬于“鼻窒”“乳蛾”“鼾眠”“痰核”的范疇。本病的特點也可參考歷代醫(yī)家對“頏顙”的記載。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……屬肝絡膽，上貫鬲，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于顛?！睏钌仙谱⑨專骸昂韲瞪峡酌@顙?！睆埥橘e注釋：“頏顙，咽顙也?！睆堉韭斪⑨專骸邦@顙在會厭之上，上腭與鼻相通之竅是也?！庇钟小鹅`樞·營氣》曰：“從肝上注肺，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門?！睏钌仙谱⑨專骸邦@顙，當會厭上雙孔。畜門，鼻孔也?！睆堉韭斪⑨專骸邦@顙，鼻之內竅。”另有《靈樞·憂恚無言》曰：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，頏顙不開，分氣失也?！睆堉韭斪⑨專骸邦@顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾從此相通，故為分氣之所泄，謂氣之從此而分出于口鼻者也?！睆埥橘e注釋：“頏，頸也。頏顙，即頸中之喉顙。當咽喉之上，懸雍之后，張口可見者也，顙前有竅，息通于鼻，故分氣之所泄也。”從上述來看，“頏顙”可指后鼻孔、鼻咽部、喉咽部。故有人將腺樣體肥大稱為“頏顙不開”或“頏顙閉塞”。

2 病因病機

鼻為肺之竅，咽為肺之門戶，鼻咽為清空之竅，是肺之所主。肺主氣，司呼吸，調節(jié)全身氣機的升降出入，肺氣充沛，氣機宣暢，則清竅通利。脾胃為氣血生化之源，運化水谷精微布散于全身，脾氣主升，鼻咽清竅之通暢有賴于脾主升清來滋養(yǎng)。小兒系稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，在生理上表現(xiàn)為肺脾虛弱。肺常不足，正氣虛弱，易感外邪，且無力抗邪外出，致邪氣滯留頏顙?！鹅`樞·順逆肥瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆，其弱血少?！薄稖夭l辨·解兒難》曰：“脾胃薄弱……神氣怯弱，筋骨未堅?！毙浩⒊２蛔?，失于健運，水谷精微化生乏源，致氣血虧虛，頏顙不利。肺與脾在生理上相互促進，病理上互為因果。肺氣的充足需要脾胃運化輸布的水谷精微來滋養(yǎng)，脾氣的健運需要通過肺氣的宣發(fā)肅降來實現(xiàn)。由此可見，小兒先天稟賦不足，尤以肺脾氣虛為甚。

隋代巢元方《諸病源候論》曰：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也。氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！敝赋霰静∨c氣血關系密切，氣屬于陽，血屬于陰，氣血之間具有陰陽之間相互依存的關系?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，血的運行有賴于氣的推動，氣的正常生理功能發(fā)揮對保證血液的運行有著非常重要的意義，氣行則血行，氣滯則血瘀。正如《讀醫(yī)隨筆》曰：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！薄夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！毙号K腑嬌嫩，肺脾氣虛，故氣與血之間互根互用的功能失調。氣虛無力推血運行，血行遲緩，久而成瘀，瘀血與邪濁阻于頏顙，致腺樣體肥大，引起鼻塞不暢、夜寐打鼾、呼吸暫停等癥狀。故小兒腺樣體肥大的根本原因是肺脾氣虛，病機是氣虛血瘀。肺為嬌臟，不耐寒熱，衛(wèi)外不固，易被外邪侵襲。脾胃虛弱，運化失調，氣血生化無源。氣虛無力行血，瘀血內生，日久血瘀與邪毒交結于頏顙而發(fā)為本病。

3 治療原則

3.1 初期補氣活血 小兒腺樣體肥大初期除了睡眠打鼾外，尚有鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰、發(fā)熱、汗出、咽痛等外感之象。外感初期的癥狀皆因小兒肺脾虛弱，衛(wèi)外不固，六淫邪氣的侵襲所致。依據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，考慮氣虛血瘀的病機，治療初期以補氣活血為主，同時輔以祛邪。熊明炤主任選用補陽還五湯為基礎方，具體方藥如下：生黃芪 20 g，當歸 10 g，黨參 10 g，川芎 6 g，紅花 6 g，醋三棱6 g，醋莪術6 g，生地黃10 g，生甘草5 g。黃芪味甘，氣微溫，歸肺、脾經，乃補氣之圣藥，方中重用生黃芪為君藥以大補元氣。當歸、黨參共為臣藥，當歸長于補血活血，使化瘀而不傷血，黨參長于健脾益肺，協(xié)助黃芪增強益氣之效，使氣盛以促血行。川芎、紅花、醋三棱、醋莪術均為佐藥，共奏活血祛瘀之功。川芎為血中氣藥，在活血方中配用可增強行血散瘀之效。熊明炤主任考慮到補陽還五湯原方中的桃仁存在一定的毒性，故將桃仁換為醋三棱、醋莪術，既能發(fā)揮活血化瘀的作用，又可保證小兒用藥的安全性。若患兒血瘀邪毒較甚，可加刺猬皮10 g，虎杖10 g，半枝蓮10 g等破瘀解毒之藥。生地黃養(yǎng)陰生津，生甘草調和諸藥。上方諸藥合用，內外兼顧，使氣虛得補，血瘀得散，且補氣而不滯邪，祛瘀而不傷正。若小兒涕膿色黃者，加魚腥草、金蕎麥；流涕不止者，加五味子、煨訶子；咳嗽痰多者，加紫石英、蜜紫苑等。

3.2 中期散結消腫 當小兒上呼吸道感染癥狀得以緩解或消失，而張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀仍然顯著時，治療的重點為消除腺樣體的病理性肥大或腫脹。肥大的腺樣體可以堵塞后鼻孔和鼻咽腔氣道，甚至壓迫咽鼓管咽口，導致鼻塞不通，張口呼吸，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和分泌性中耳炎?！兜は姆ǜ接唷纷ⅲ骸胺踩祟^面、頸頰、身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！薄夺t(yī)林改錯》云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也?！睘榱讼贅芋w的有形結塊，熊明炤主任在補陽還五湯的基礎上加用散結消腫之藥，如石見穿10 g，皂角刺6 g，積雪草10 g等。石見穿長于散結消腫、清熱利濕，皂角刺長于消腫托毒、搜風殺蟲，積雪草長于解毒消腫、清熱利濕，諸藥合用攻散之力較甚，可直達病所以消頏顙有形之塊。小兒肺脾嬌嫩，正氣不足，衛(wèi)外不固，復感外邪，阻絡氣機，壅遏氣血，致腺樣體質硬難消，表面凹凸不平，病程遷延，日久不愈。故治療中期當針對局部病灶，適時加用散結消腫之藥。石見穿、皂角刺、積雪草均具有攻散之力較強的特點，針對局部病灶運用能有效緩解鼻塞不通、睡眠打鼾、呼吸暫停等病理性增生的腺樣體堵塞鄰近組織引起的癥狀。

3.3 后期顧護脾胃 緩解期時，患兒清竅通利，鼾聲已消，卻納食不馨。熊主任認為，此期的重點在于補益脾胃，調和五臟。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒生機旺盛，發(fā)育迅速，需要脾胃運化的水谷精微來營養(yǎng)機體。正如《醫(yī)學正傳》曰：“其清者倏焉而化為氣，依脾氣而上升于肺，其至清而至精者……助血脈，益氣力，而為生生不息之運也。”此外，當代小兒常飲食不調，形體多肥胖，喜食肥甘厚膩，更易損傷脾胃?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，小兒脾胃虛弱，中氣下陷，正氣不足，正不勝邪，所以腺樣體肥大患兒常反復感邪，病程纏綿，遷延難愈，甚者變生它疾。故本病后期的治療重點在于顧護脾胃。此時患兒邪毒血瘀之邪漸去，而正虛之象外露，可酌情減去活血化瘀、散結消腫之藥，加用健脾消食、化濕和胃之藥，如雞內金6 g，炒薏仁10 g，炒稻芽10 g，炒谷芽10g，焦神曲10 g，廣藿香6 g等。雞內金、炒稻芽、炒谷芽、焦神曲均有消食和中，健脾開胃之效。炒薏仁利水滲濕，健脾除痹。廣藿香芳香化濕，和胃止嘔。諸藥與原方中的生黃芪、當歸、黨參合用，既能補益中氣，又能健脾化濕。從治未病方面看，小兒正氣充足則衛(wèi)外有力，食欲旺盛則生化有源，脾胃功能得以改善，免疫系統(tǒng)得以增強，可有效避免呼吸道感染反復發(fā)作，防止腺樣體病理性增生復發(fā)，達到未病先防的目的。

4 典型病案

患兒女性，6歲，2018年10月11日初診。主訴：夜寐打鼾5月，外感后加重1周。現(xiàn)患兒夜寐打鼾，憋氣時作，張口呼吸，鼻塞不通，流涕質膿，平素自汗，納食不馨，二便尚調。局部檢查：雙側下鼻甲略腫，雙側下鼻道可見大量黃色黏稠分泌物，咽部淡紅，扁桃體II度，舌暗紅，苔薄白，脈澀。輔助檢查：外院X線攝片示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約2/3。既往有反復呼吸道感染病史2年余。熊明炤主任擬補陽還五湯加減，治以補氣活血為主，輔以通竅排膿。處方：生黃芪20 g，當歸10 g，黨參10 g，川芎 6 g，紅花 6 g，醋三棱 6 g，醋莪術 6 g，生地黃 10 g，魚腥草10 g，金蕎麥10 g，生甘草5 g。7劑，每日1劑，濃煎溫服，早晚1次，每次50 mL。

2018年10月18日2診。患兒夜寐打鼾仍有，憋氣減少，鼻塞流涕明顯緩解，平素自汗，納食不馨。治療上加強化瘀解毒，散結消腫。上方去魚腥草、金蕎麥，加虎杖10 g，半枝蓮10 g，刺猬皮6 g，石見穿10 g。14劑，每日1劑，濃煎溫服，早晚1次，每次50 mL。

2018年11月1日3診?；純瑚曇严?，無呼吸暫停，無鼻塞流涕，汗出減少，仍有納食不馨。治療上重視健脾和胃。上方去虎杖、半枝蓮，加廣藿香6 g，雞內金6 g。14劑，每日1劑，濃煎溫服，早晚1次，每次50 mL。

患兒2周后復診，未見鼾聲、憋氣、自汗，現(xiàn)患兒食欲漸佳。局部檢查：雙側下鼻甲正常，咽部淡紅，扁桃體正常。復查鼻咽部側位X線未見腺樣體肥大?；純翰∏槊黠@緩解，囑前方繼服1周鞏固治療。隨訪3個月，患兒未復發(fā)上呼吸道感染及腺樣體肥大。

按語：患兒平素體虛，正氣不足，血行不暢，此次因上呼吸道感染使病情加重。熊明炤主任擬補陽還五湯加減，治以補氣活血為主，同時指出該患兒初診時尚有鼻塞、流涕、質膿的外感熱象，故予魚腥草、金蕎麥以清熱解毒，排膿止涕。2診時患兒鼻塞流涕癥狀明顯緩解，夜寐打鼾仍有，加虎杖、半枝蓮化瘀解毒，刺猬皮、石見穿散結消腫，專功血瘀邪濁積聚頏顙之腫物。3診時患兒鼾聲憋氣已消，考慮患兒平素自汗，納食不馨，治療側重顧護脾胃，方中配以雞內金、廣藿香，一則消食和胃以改善納差，二則健運脾胃以扶助正氣。

5 討論

如今，越來越多的家長因畏懼手術切除腺樣體療法和術后并發(fā)癥而尋求中醫(yī)藥治療。熊明炤主任依據(jù)中醫(yī)整體觀念進行分期論治，加減補陽還五湯治療氣虛血瘀型兒童腺樣體肥大，在消除腺樣體腫大，改善癥狀和縮短病程方面具有一定的優(yōu)勢。小兒素體虛弱，肺脾氣虛，氣虛無力行血，阻遏經絡，日久成瘀，血瘀聚而不化，凝結于頏顙，發(fā)為本病。熊明炤主任以補氣活血為治療總則，以補陽還五湯為基礎方，根據(jù)病情輕重和病程進展而分期論治，取得了令人滿意的療效。外感初期扶正氣，祛外邪；中期病程遷延，著重散結消腫，平夜間鼾聲；緩解期顧互脾胃，未病先防?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，方中諸藥確有活血化瘀的功效，如當歸與川芎配伍可以明顯改善急性血瘀大鼠血液流變學和凝血功能[4]。三棱通過調控中樞神經系統(tǒng)的神經遞質活性達到調節(jié)血管內皮細胞黏附分子表達及血小板線粒體功能介導血小板的凋亡，從而發(fā)揮抗血栓形成及抗血小板聚集的作用[5]。半枝蓮總黃酮可改善大鼠糖尿病模型的糖脂代謝和血液流變學，包括降低血漿粘度、紅細胞壓積及血沉水平[6]。羥基紅花黃色素[7]、莪術二酮[8]、虎杖苷均具有顯著的抗血栓形成和抗凝血作用。

因腺樣體肥大會造成患兒“腺樣體面容”和學習、情緒、品行問題，所以及早干預治療本病極其重要。熊明炤教授基于多年臨床經驗，執(zhí)簡馭繁，分期論治，頗有療效。中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大具有安全有效、不良反應少和增強體質的獨特長處，深受家長青睞。然而，目前中醫(yī)學者對于兒童腺樣體肥大的辨證分型和選方用藥尚無統(tǒng)一論述。因此，筆者將繼續(xù)探索中醫(yī)藥治療腺樣體肥大的理論依據(jù)和臨床實踐經驗，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢，開拓更廣闊的前景，更好地服務于患兒。