孔海燕，章新瓊，張洪輝，王婷婷，王愛梅

（安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032）

糖尿病誘發(fā)的各種并發(fā)癥中，心血管病占七成，冠心病最普遍，心血管病變導(dǎo)致糖尿病患者死亡比例約66%[1]。國內(nèi)外多項研究表明[2-5]，大多數(shù)人群包括糖尿病患者對心血管疾病的相關(guān)知識認(rèn)識程度不夠，以致無法做好自我護(hù)理，而心血管病防治的一個基本途徑在于強(qiáng)化其危險因素宣教[6]。目前中國內(nèi)地暫無統(tǒng)一性、規(guī)范性的糖尿病知識評估量表，外國學(xué)者很早便已開始關(guān)注并研究糖尿病知識評估工具，由康涅狄格大學(xué)健康中心的Julie等[7]開發(fā)的心臟病知識問卷，是一個心臟病危險因素知識以及糖尿病和心臟病間聯(lián)系的認(rèn)知測量問卷。目前有英文版、西班牙語版、土耳其版、阿拉伯語版、中文繁體（中國香港）版。中國香港版心臟病知識問卷由于字體及語言表達(dá)習(xí)慣與內(nèi)地不同，預(yù)調(diào)查時2型糖尿病患者表示看不懂且無法理解，部分條目不適合中國內(nèi)地人群生活習(xí)慣，無法直接在內(nèi)地患者中使用。鑒于目前2型糖尿病患者心臟病知識問卷在中國內(nèi)地沒有公認(rèn)的漢化版本，本研究引進(jìn)此問卷并對該問卷在中國內(nèi)地背景下的實用性進(jìn)行考量，為我國2型糖尿病患者心臟病風(fēng)險知識掌握情況提供一個可靠實用的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，于2020年4月在安徽省合肥市某三級甲等醫(yī)院、某三級乙等醫(yī)院、某社區(qū)醫(yī)院、淮南市某三級乙等醫(yī)院就診的2型糖尿病患者420例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照美國糖尿病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，確診為2型糖尿?。唬?）年齡≥18歲；（3）知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期糖尿病患者；（2）認(rèn)知障礙或精神疾患；（3）參與其他研究項目。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計，包括患者性別、年齡、病程。本研究408名2型糖尿病患者中，年齡40～80（55.15±9.10）歲；其中男199例（48.8%），女209例（51.2%）；年齡40～50歲59例（14.4%），51～60歲192例（47.1%），61～80歲157例（38.5%）；病程1～5年114例（28.0%），6～10年218例（53.4%），>10年76例（18.6%）。

1.2.1.2 2型糖尿病患者心臟病知識問卷 該問卷是由Julie等[7]編制，是一個25項心臟病危險因素知識以及糖尿病和心臟病間聯(lián)系的認(rèn)知測量問卷，包括心臟病風(fēng)險知識和糖尿病與心臟病關(guān)系2個維度。問卷使用非專業(yè)語言詢問有關(guān)風(fēng)險的問題，而不是關(guān)于患者自身的個人風(fēng)險?；颊咴谡_、錯誤或不知道這3個選項中做出選擇，通過正確答案的總數(shù)來計算得分，將回答正確題數(shù)×4以轉(zhuǎn)換成百分制，分?jǐn)?shù)越高表明知識水平越高，得分<70分則知識不足。原問卷Cronbachα系數(shù)為0.770，重測信度為0.890。

1.2.2 問卷漢化 經(jīng)原問卷作者同意，獲得漢化授權(quán)，根據(jù)Brislin雙人翻譯-回譯模型[9-10]對問卷進(jìn)行漢化。其步驟包括（1）翻譯：由2名精通中英文翻譯的臨床醫(yī)學(xué)碩士及預(yù)防醫(yī)學(xué)博士獨立翻譯成中文，經(jīng)研究小組討論后形成中文初稿；（2）回譯：由2名從未接觸過原問卷且精通雙語的護(hù)理學(xué)碩士及醫(yī)學(xué)心理學(xué)碩士將2型糖尿病患者心臟病知識問卷中文初稿回譯成英文；（3）專家校正評審：邀請1名護(hù)理學(xué)教授與4名翻譯及回譯者共同討論，修改有差異的內(nèi)容，使中文版問卷盡量與原問卷在語義、習(xí)語、經(jīng)驗、概念等方面等價。

1.2.3 問卷的校正及文化調(diào)試 遵循自評量表跨文化調(diào)適指南進(jìn)行校正和文化調(diào)適[11-12]。文化調(diào)適專家選取的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)歷≥本科；（2）職稱≥中級；（3）具有10年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷的內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)人員、心理學(xué)專家及護(hù)理教育專家，在所處行業(yè)、領(lǐng)域或?qū)W科范疇內(nèi)，學(xué)術(shù)成就突出，經(jīng)驗豐富。本研究共邀請8名專家：博士4名、碩士4名；副教授1名、主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主治醫(yī)師2名；專業(yè)方向包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、醫(yī)學(xué)心理學(xué)；分別來自北京市朝陽醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

評議專家以個人工作經(jīng)驗及專業(yè)知識為支撐，從條目內(nèi)容的可理解性、語言表達(dá)習(xí)慣、文化背景等方面逐一評議，形成中文初始版。每輪咨詢結(jié)束后研究小組根據(jù)專家的反饋意見與專家進(jìn)行討論，對問卷進(jìn)行修改或調(diào)整。專家咨詢情況相關(guān)指標(biāo)的計算：采用問卷有效回收率（RR）表示專家積極系數(shù)，應(yīng)答率>70%表示專家積極性較高。通過專家對研究內(nèi)容評價的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進(jìn)行自評，計算專家權(quán)威程度（Cr），當(dāng)Cr>0.70時，表明評價結(jié)果較可信。

1.2.4 預(yù)調(diào)查 在正式調(diào)查前選取合肥市某社區(qū)醫(yī)院30例2型糖尿病患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)患者應(yīng)答情況及調(diào)查過程中反映的問題對問卷進(jìn)行微調(diào)，形成正式版本。

1.2.5 正式調(diào)查 對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，取得其知情同意，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生進(jìn)行面對面問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向其講解問卷調(diào)查目的、填寫方法及注意事項，填寫完畢后現(xiàn)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷420份，回收有效問卷408份，有效回收率為97.1%。在完成問卷的患者中，隨機(jī)抽取30例，間隔2周進(jìn)行重復(fù)測量，以評價重測信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析工具為AMOS 22.0、SPSS 23.0。驗證性因子分析、探索性因子分析的樣本量分別>200例、>100例[13]，樣本來源多元化，將數(shù)據(jù)隨機(jī)分成2個樣本，對樣本1（n=203）進(jìn)行探索性因子分析，對樣本2（n=205）進(jìn)行驗證性因子分析，檢驗水準(zhǔn)=0.05。采用Cronbachα系數(shù)、重測信度、分半信度檢驗問卷的信度；采用內(nèi)容效度指數(shù)、條目-總分Pearson相關(guān)性分析評定問卷的內(nèi)容效度；采用探索性因子法和驗證性因子法檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢情況 2輪專家咨詢均發(fā)放咨詢表8份，有效回收均為8份，應(yīng)答率為100%。專家自評在專家咨詢時實施。專家權(quán)威系數(shù)計算參考專家權(quán)威性判斷指標(biāo)系數(shù)進(jìn)行，公式為Cr=（Ca+Cs）/2，2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.900、0.925。專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，2輪肯德爾和諧系數(shù)分別為0.383、0.212（P<0.001）。專家意見集中程度采用條目重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)表示，兩輪均數(shù)分別為4.00～4.75、4.00～4.88，變異系數(shù)分別為0.07～0.23、0.09～0.21。

咨詢結(jié)果如下：條目1“A person always knows when they have heart diease”最終定為“當(dāng)一個人有心臟病時他總會知道”；條目10“If your”good“cholesterol(HDL)is high you are at risk for heart disease”最終定為“高密度膽固醇水平高就有患心臟病的風(fēng)險”；條目11“If your”bad“cholesterol(LDL)is high you are at risk factor for heart disease”最終定為“低密度膽固醇水平高就有患心臟病的風(fēng)險”；條目15“Walking and gardening are considered exercise that will help lower a person’s chance of developing heart disease”出現(xiàn)的同時對2種態(tài)度進(jìn)行選擇，經(jīng)專家建議并取得原作者同意后修改為：15.散步可以降低患心臟病的風(fēng)險；16.做家務(wù)可以降低患心臟病的風(fēng)險。其中“gardening”園藝不符合中國文化環(huán)境，第1次翻譯時修改為“跳廣場舞”，專家提出廣場舞具有特定場景性不合適，因此修改為“做家務(wù)”；條目18“High blood sugar puts a strain on the heart”最終定為“高血糖會增加心臟負(fù)擔(dān)”。

2.2 問卷信度 問卷總Cronbachα系數(shù)為0.881，分半信度為0.926，心臟病風(fēng)險知識維度的Cronbach α系數(shù)為0.794，糖尿病與心臟病關(guān)系維度的Cronbachα系數(shù)為0.779。2周后隨機(jī)抽取30例2型糖尿病患者進(jìn)行重測，重測信度為0.867。

2.3 問卷效度

2.3.1 區(qū)分效度 采用極端分組法和相關(guān)分析法對問卷進(jìn)行區(qū)分度分析。將總分由高到低排序，然后以27%作為臨界值，前27%為高分組，后27%為低分組，結(jié)果表明各條目在高分區(qū)與低分區(qū)得分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果為各條目的得分與總分均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 條目與總分的相關(guān)性分析（n=408）

2.3.2 內(nèi)容效度 專家評定法評定結(jié)果：條目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）在0.750～1.000，問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.938。

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.623（KMO>0.05），Bartlett球型檢驗值為692.920（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，適合進(jìn)行因子分析。采取主成分分析和方差最大旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行分析，抽取特征根λ>1的公因子有2個，對應(yīng)變異總解釋率為84.916%，說明該問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。采用最大似然法對模型進(jìn)行擬合，結(jié)果顯示，相對卡方值（χ2/df）為1.486，絕對擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）為0.906，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）為0.920，遞增擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）為0.948，近似誤差均方根（rot mean square error of approximation，RMSEA）為0.035，一般認(rèn)為1＜χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其余相對擬合指標(biāo)＞0.9[14]，故本模型擬合度良好。該問卷各條目的因子載荷和共同度見表2。

表2 旋轉(zhuǎn)后各條目因子載荷和共同度（n=203）

3 討論

3.1 中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷的文化調(diào)適 中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷的漢化嚴(yán)格遵循翻譯、回譯、文化調(diào)適及預(yù)調(diào)查等程序進(jìn)行，在各階段充分與相關(guān)專家討論、修改，以最大程度實現(xiàn)漢化問卷的語義對等性及內(nèi)容可理解性。在文化調(diào)適階段，考慮大多數(shù)患者并不具有醫(yī)學(xué)背景，盡量避免使用專業(yè)詞匯，如將“負(fù)荷”翻譯為“負(fù)擔(dān)”，以便于患者理解條目內(nèi)容，保證問卷內(nèi)容在目標(biāo)人群中的可理解性。

3.2 中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷具有良好的信效度 中文版心臟病知識問卷Cronbachα系數(shù)為0.881，說明中文版心臟病知識問卷具有相對理想的內(nèi)部一致性信度。重測信度0.867，說明中文版心臟病知識問卷的跨時段穩(wěn)定性同樣也比較理想。

中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷內(nèi)容效度大于0.90，所有條目內(nèi)容效度均超過0.80，這一結(jié)果表明，中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷的內(nèi)容效度比較理想。內(nèi)部相關(guān)性分析顯示，總分與每一個條目的相關(guān)系數(shù)全部處于0.443～0.795，問卷的內(nèi)部一致性較高。探索性因子分析結(jié)果證實，KMO>0.05，Bartlett球形檢驗P<0.01，即適合進(jìn)行因子分析。驗證性因子分析結(jié)果證明了2個維度的可靠性，卡方自由度比為1.486（<3），表明模型擬合良好，其他指標(biāo)適配度良好，均在合理范圍內(nèi)，中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷結(jié)構(gòu)效度較好。

中文版2型糖尿病患者心臟病知識問卷包含2個維度26個條目，信效度均比較理想，所有參數(shù)全部與測量學(xué)中規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)吻合，能對國內(nèi)2型糖尿病患者心臟病風(fēng)險知識的整體了解現(xiàn)狀做出有效評估。本研究的研究對象僅為安徽省內(nèi)2型糖尿病患者，代表性受到一定限制，未來研究將擴(kuò)大樣本量及樣本覆蓋范圍，對2型糖尿病患者心臟病知識問卷在全國范圍的適應(yīng)性進(jìn)一步評估。

[致謝]感謝安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)李孝眀教授對本研究統(tǒng)計方法的指導(dǎo)。