譚斌，陳允

（梧州市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 梧州）

0 引言

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是利用導(dǎo)管從外周靜脈穿刺并直達(dá)中心靜脈的穿刺技術(shù)。PICC能避免治療藥物產(chǎn)生對(duì)外周血管的刺激，不但留置時(shí)間長(zhǎng)，而且不易脫出，減少了患者的穿刺次數(shù)。目前，PICC在中長(zhǎng)期靜脈輸液患者、危重患者、化療患者中應(yīng)用普遍，為這些患者提供長(zhǎng)期支持[1]。但臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，PICC的導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥，比如機(jī)械性靜脈炎就較為常見，常于術(shù)后2-3d內(nèi)發(fā)生[2]。當(dāng)然，該并發(fā)癥的發(fā)生與患者緊張的精神狀態(tài)有著一定的關(guān)系，也受到操作者操作方法的影響。發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的患者疼痛感增強(qiáng)，住院時(shí)間一般也會(huì)更長(zhǎng)，且會(huì)影響腫瘤患者的化療效果[3]。因此，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)PICC患者的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理以及并發(fā)癥的預(yù)防方面加強(qiáng)重視。此次研究中運(yùn)用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)預(yù)防PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，取得了理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象

研究組男女比例為52：26；年 齡25-65歲，平均(55.23±10.36)歲；高中及以上42例，初中及以下36例；肝癌26例，肺癌37例，胃癌15例。對(duì)照組男女比例為55∶23；年齡最小22歲，最大65歲，平均(54.4±11.03)歲；高中及以上39例，初中及以下39例；肝癌30例，肺癌34例，胃癌14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PICC置管術(shù)要求；②年齡最小20歲，最大65歲；③患者精神狀態(tài)正常。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有血管外科手術(shù)史，合并靜脈血栓病史者；②凝血功能障礙者；③伴有相關(guān)精神疾病者；④配合度不高的患者。

1.2 方法

所有患者均采用PICC導(dǎo)管行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈化療，對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，研究組則經(jīng)過操作前、中、后風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)不同類型的并發(fā)癥給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.1 操作前風(fēng)險(xiǎn)管理

選取資深并有PICC穿刺資質(zhì)護(hù)士進(jìn)行操作并能熟練操作B超，護(hù)理人員要對(duì)患者的基本情況提前了解，操作前綜合評(píng)估患者的身體狀況、文化程度，根據(jù)患者血管的具體情況合理制定血管置入方案[4]。置管前充分與患者進(jìn)行溝通，告知患者置管流程，使患者不必過于緊張，相信醫(yī)護(hù)人員的治療。

1.2.2 操作中的風(fēng)險(xiǎn)管理

1.2.2.1 靜脈的評(píng)估

首先，穿刺時(shí)要確保一次穿刺成功，且在穿刺時(shí)應(yīng)選擇患者較粗的、暴露明顯的血管，如果患者血管較細(xì)或暴露不充分，通過采用B超下改良式塞丁格技術(shù)等措施進(jìn)行處理，以有效降低患者靜脈炎發(fā)生率。

1.2.2.2 穿刺部位評(píng)估

PICC穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈或頭靜脈。首選貴要靜脈的優(yōu)點(diǎn)，上臂最粗最直的通路，上臂與身體呈90°角時(shí)更容易穿刺。盡量避免肘關(guān)節(jié)及以下部位穿刺，避免管道受肘關(guān)節(jié)活動(dòng)反復(fù)摩擦血管壁而出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎。研究組78例患者均采用改良式塞丁格技術(shù)在肘關(guān)節(jié)以上的上臂置管。

1.2.2.3 PICC塞丁格技術(shù)

改良式塞丁格技術(shù)，是近幾年開展的具有創(chuàng)傷性小、出血量少、患者疼痛感少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)的PICC置管術(shù)，并且采取超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管能更直視血管，提高置管成功率。研究組78例患者均采用改良式塞丁格技術(shù)在上臂置管，其中有47例患者因直視下血管暴露不明顯，采用B超下改良式塞丁格技術(shù)在上臂置管。對(duì)照組采用盲穿在血管暴露明顯的部位穿刺。

1.2.3 操作后風(fēng)險(xiǎn)管理

1.2.3.1 水膠體敷料預(yù)防PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎

水膠體敷料具有改善、降低局部血管的張力、血流量及修復(fù)能力，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少血管痙攣，從而減少靜脈炎的發(fā)生。研究組78例患者均在穿管后，穿刺點(diǎn)沿靜脈走向（向心）貼10cm×10cm的水膠體敷料，3d后去除。

1.2.3.2 多維度的管道維護(hù)管理

利用微信群、健康講座等推送PICC手臂運(yùn)動(dòng)操，置管后指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)，避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重；邀請(qǐng)患者進(jìn)入醫(yī)護(hù)患溝通群，及時(shí)了解管道維護(hù)情況，并行管道居家護(hù)理的宣教，如淋浴時(shí)用保鮮膜包裹穿刺部位，注意觀察穿刺部位情況等，及時(shí)提醒患者回院維護(hù)等；對(duì)帶管出院，路途比較遙遠(yuǎn)的患者，及時(shí)為他與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)系，告知其到定點(diǎn)醫(yī)院維護(hù)；及時(shí)電話或微信隨訪了解管道、穿刺點(diǎn)、手臂活動(dòng)情況，并建立隨訪電子檔案。對(duì)出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的患者督促其及時(shí)回院，給予及時(shí)護(hù)理干預(yù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況、機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間以及護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

搜集到數(shù)據(jù)均用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理；計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)；設(shè)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者pIcc術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況比較

干預(yù)期間，兩組均未出現(xiàn)死亡病例。干預(yù)3個(gè)月后，研究組發(fā)生4例機(jī)械性靜脈炎，對(duì)照組發(fā)生19例機(jī)械性靜脈炎，兩組相比，研究組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率更低，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。研究組患者均未計(jì)劃外拔管，對(duì)照組19例機(jī)械性靜脈炎患者中，因疼痛影響置管肢體活動(dòng)，3例非計(jì)劃拔管。

2.2 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間比較

干預(yù)3個(gè)月后，研究組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時(shí)間為(7.5±1.9)d長(zhǎng)于對(duì)照組的(3.2±1.1)d，導(dǎo)管留置時(shí)間為(113.5±16.3)h長(zhǎng)于對(duì)照組的(79.6±14.2)h，相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生時(shí)間（d）和導(dǎo)管留置時(shí)間（h）比較

2.3 兩組患者滿意情況比較

干預(yù)3個(gè)月后，研究組具有更高的滿意度，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

PICC具有操作簡(jiǎn)便、護(hù)理方便等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛，尤其是用于腫瘤患者建立靜脈通道。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥為機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生原因主要是置管操作過程和PICC穿刺靜脈對(duì)血管有刺激作用[6]。在置管前人員、置管方式的篩選，置管時(shí)靜脈、穿刺部位的選擇，置管后多維度的管道維護(hù)管理等，運(yùn)用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理能降低腫瘤患者PICC術(shù)后發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的概率[7]，并且可以延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，使患者痛苦減輕，減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)支出，使患者更加滿意，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[8]。