何杏杰

（國網湖南省電力有限公司郴州供電分公司，湖南 郴州 423000）

醫(yī)療保險主要是利用保險合同的契約方式為未來醫(yī)療行為的發(fā)生支付保險金，具有強制性、互濟性特征。對于電力企業(yè)而言，參與社會基本醫(yī)療保險有利于減小企業(yè)員工患病帶來的風險，維護企業(yè)員工根本利益，其主要是通過個人與企業(yè)共同繳費的方式籌建基金，落實醫(yī)療保險管理具有重要意義，也是本文研究的重點所在。

一、我國醫(yī)療保險制度形式分析

2016年之前，我國醫(yī)療保險制度形式主要分為以下幾種：一是企業(yè)員工購買的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，員工與企業(yè)共同購買，根據員工的工資水平按照比例進行購買，保障了企業(yè)員工疾病治療問題；二是農村合作醫(yī)療制度，適用于農村居民，合作醫(yī)療與上述保險形式不同，由集體與個人共同籌集資金，屬于解決農民疾病治療問題的互助制度，農村合作醫(yī)療是農民家庭自愿參與的，普及率不斷提高，基本保障了農民醫(yī)療問題；三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度以投保人自愿參保的方式為主，適用于未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農村合作醫(yī)療的居民，費用由政府補貼與參保個人共同承擔，其中，國家補貼更高，以切實解決參保人的疾病治療問題。2016年1月，國務院出臺了國發(fā)〔2016〕3號文件，即《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度意見》，將農村新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。由此，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建立，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險共存的三角格局被徹底打破，取而代之的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險兩大保險種類。

本文主要以企業(yè)員工醫(yī)療保險問題為研究對象，通過對電力企業(yè)員工醫(yī)療保險制度現狀與存在的問題進行分析，并提出相應的管理工作對策，全面提升醫(yī)療保險管理水平，做好員工醫(yī)療保障工作。

二、電力企業(yè)員工醫(yī)療保險制度現狀

（一）現狀

企業(yè)類型多種多樣，參保的人群也多種多樣，這樣就使醫(yī)療保險的類型更多，在基本醫(yī)療保險保障水平基礎上為了能夠符合廣大人民的需要也相應地建立起員工補充醫(yī)療保險制度，由此才可以讓各層次的員工都享受到醫(yī)療保障。目前，電力企業(yè)內部建立了一套主次分明的醫(yī)療保險體系，即：以基本醫(yī)療保險為主，以企業(yè)補充醫(yī)療險、大額費用險等為輔。

其中，基本醫(yī)療保險制度主要是政府和相應的用人單位員工一同參與的一種強制性醫(yī)療保險制度，電力企業(yè)可以按照一定的比例來承擔保險費用，這對經濟困難的員工來講可以極大地緩解其就醫(yī)壓力；電力企業(yè)員工補充醫(yī)療保險的建立極大地減少員工在醫(yī)療方面的花銷，因此有必要為員工提供補充醫(yī)療保險，這是企業(yè)給員工的一種福利待遇，同時也能夠體現出企業(yè)以人為本的人文關懷精神，員工對企業(yè)更加忠誠，也可以增加員工的歸屬感，促進員工的積極性和主動性，促進企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）存在的問題

1．資金管理制度存在不足：主要表現為企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理存在諸多不完善之處，如：在醫(yī)藥費用起點、報銷比例、醫(yī)療報銷封頂線方面存在諸多不科學的情況，以至于資金較難監(jiān)管。

2．數據共享不暢：現階段員工住院與門診慢性病就醫(yī)屬地醫(yī)療保險待遇數據，需要在企業(yè)補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和省本級信息系統(tǒng)間構建“中間庫”，由此達到數據共享的目的，極易因系統(tǒng)升級、網絡不穩(wěn)等問題，出現數據中斷、延遲等情況，影響員工待遇補助的及時性，必須交由人工進行審核，補充醫(yī)療保險管理難度大，影響報銷工作的順利進行。

3．異地醫(yī)療報銷效率低：目前各省市、縣均有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，然而不少醫(yī)院無法直接刷卡支付，需先墊付、再報銷，報賬手續(xù)相對繁瑣，且報銷效率低，醫(yī)療保險費用報銷基本流程如下圖1所示。

圖1 醫(yī)療保險費用報銷基本流程

4．政策宣傳不力：現階段，少數專業(yè)知識和專業(yè)能力不 強的員工很難在醫(yī)療保險工作實施中傳達正確的信息以確保工作質量。同時，由于政策傳達方式有一定的局限性，只靠政策文件、辦事指南的印發(fā)無法確保員工實時掌握社保政策規(guī)定，以至于員工的醫(yī)療救助意識相對薄弱。

三、電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理工作對策

基于電力企業(yè)員工醫(yī)療保險工作中存在的諸多不足，需進一步完善相關管理對策，具體如下。

（一）引入外部專業(yè)機構

基于電力企業(yè)員工補充醫(yī)療保險的建立，應積極探索相關委托管理模式，如：通過公開招標、競爭性談判方式等，聘請外部專業(yè)保險機構負責企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作，主要業(yè)務包括門診費用報銷、特殊慢性病報銷、住院費用報銷等。對于電力企業(yè)而言，可通過資金使用情況的定期報告，有效掌握外部保險機構履職情況，若是必要可開展現場核查工作?；谕獠繉I(yè)機構的引入，可充分利用其專業(yè)性，提高員工醫(yī)療保險管理水平，有利于充分落實企業(yè)補充醫(yī)療保險參保人員各項保險待遇，并減小因人員、經驗不足所致的業(yè)務管理風險。

（二）優(yōu)化資金管理工作

電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理工作中，必須將企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理作為一項重要任務來抓，進一步完善企業(yè)補充醫(yī)療保險補助的政策條款，努力提高員工醫(yī)療保障水平。比如：在補助范圍中增加參保人員住院多次產生費用，累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合屬地基本醫(yī)療保險支付范圍內的個人自付費用的補助；提高重大疾病員工住院醫(yī)療費用的補助比例，如惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，幫助員工順利渡過難關，切實解決大病重病員工因病致困的問題。在企業(yè)醫(yī)療保險管理中，需做好充分調研，廣泛征求員工意見與建議，合理確定補助范圍和標準，努力實現精準助醫(yī)，提高員工醫(yī)療保障水平，為企業(yè)發(fā)展夯實人力資源基礎。

（三）構建完善的信息共享平臺

電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理中應重視信息化建設問題，不斷完善醫(yī)保信息化系統(tǒng)，實現企業(yè)醫(yī)保與屬地醫(yī)保系統(tǒng)的無縫連接，信息數據共享，可提供政策咨詢、個人賬戶查詢等服務，實現流程、軟件、數據統(tǒng)一，醫(yī)療保險管理整個過程高度信息化，且提高了相關辦理工作效率。

此外，傳統(tǒng)的定點醫(yī)院手工辦理所需資料繁瑣，復印病歷材料、等待遞交資料耗時，員工無法掌握報銷進度，也無法在第一時間得到結果反饋，如果使用線上服務平臺就能實時辦理相關業(yè)務和得到反饋。通過建設、開發(fā)專屬App，涵蓋繳費、查詢、認證和申報四個快速通道，不僅可以及時更新相關補充醫(yī)療保險政策，簡化經辦流程，拓寬服務渠道，還可以簡化轉診、報銷手續(xù)，優(yōu)化補助發(fā)放的方式，減少員工跑腿，縮短員工報銷的周期，再加上智能App能夠實現24小時網上服務，審批程序由“人工審批”變成了“智能審批”，與屬地建立數據共享，可使審批效率得到極大提升，一方面讓員工不排隊，即報即批，另一方面提高了服務水平，真正解決了業(yè)務辦理效率不高的問題。

（四）強化人員隊伍建設，落實企業(yè)主體責任

目前，不少電力企業(yè)醫(yī)療保險管理相關業(yè)務人員自身專業(yè)素質存在不足，對此一方面可在外部專業(yè)機構辦理業(yè)務過程中，組織現場學習觀摩，提高業(yè)務人員業(yè)務素質；另一方面每年針對醫(yī)療保險管理人員定期舉辦研討培訓班，采取理論與政策學習、案例分享、經驗交流等方式，切實強化人員隊伍建設，承擔企業(yè)應有的主體責任。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)療保險制度在維護企業(yè)、社會穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要作用，電力企業(yè)員工醫(yī)療保險工作的開展，可有效維護員工根本利益，增強其應對疾病的能力。目前電力企業(yè)員工醫(yī)療保險管理中依舊存在不少問題，需合理引入外部專業(yè)機構負責相關業(yè)務，優(yōu)化資金管理、完善信息共享平臺，同時加強人員隊伍建設工作，切實提高企業(yè)醫(yī)療保險管理水平，不斷減輕員工面臨意外或疾病時的醫(yī)療負擔，為員工提供可靠保障。