林愛民

高血壓作為臨床上最為常見的一種疾病，大家對(duì)其已經(jīng)不陌生。但實(shí)際上，高血壓分為很多類型，如果按照波動(dòng)規(guī)律可以將其分為杓型、反杓型/深杓型和非杓型3種。平時(shí)我們?cè)诳破崭哐獕合嚓P(guān)內(nèi)容時(shí)，其實(shí)主要針對(duì)的是杓型高血壓。如果高血壓患者在測(cè)量方法正確、降壓方案合理、生活方式健康的前提下，血壓仍然降不下來，并且有“吃了降壓藥血壓反而更高”的情況，就要考慮你是不是中了非杓型高血壓的招。

我們都知道，大部分人24小時(shí)的血壓波動(dòng)曲線呈“杓型”，即呈“兩峰一谷”的波動(dòng)狀態(tài)，分別在9～10時(shí)、16～18時(shí)出現(xiàn)2個(gè)高峰，于18時(shí)開始緩慢降低，在凌晨2～3時(shí)降至最低。正常人及大多數(shù)高血壓患者白天血壓高于夜間血壓，夜間血壓值小于白天血壓值的10%，這種就稱為杓型高血壓。部分高血壓患者夜間血壓下降或下降幅度極小，少部分人血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，這種就稱為非杓型高血壓。

北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院近日研究發(fā)現(xiàn)，60.2%的年輕高血壓患者為非杓型。研究共納入1254例2012—2017年在阜外醫(yī)院就診的18～39歲原發(fā)性高血壓住院患者，根據(jù)夜間血壓下降率是否≥10%，分為杓型和非杓型兩組。通過分析發(fā)現(xiàn)，非杓型組患者有22.8%存在心臟左室肥厚，33.7%存在蛋白尿；杓型血壓患者僅11.4%左室肥厚，25.6%有蛋白尿。進(jìn)一步分析顯示，夜間血壓下降幅度是左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在年輕患者中血壓節(jié)律異常與靶器官損傷相關(guān)，非杓型血壓患者心腎靶器官損傷更嚴(yán)重。因此，高血壓患者應(yīng)該重視自己的血壓類型，可以通過不同時(shí)間段多次測(cè)量血壓，或者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來綜合評(píng)估，如果是非杓型高血壓，可通過調(diào)整服藥時(shí)間和合理選擇藥物來進(jìn)行干預(yù)。

服藥時(shí)間方面，可將降壓藥物改為臨睡前口服，即可有效控制夜間血壓，也可抑制晨高峰的出現(xiàn)。一項(xiàng)研究將2156名高血壓患者隨機(jī)分為兩組，一組維持早晨用藥的習(xí)慣，另一組將至少一種降壓藥物改為睡前服用。研究開始時(shí)，兩組的動(dòng)態(tài)平均血壓水平和非杓型高血壓比例（55%和53%）基本相同。在平均隨訪五六年后發(fā)現(xiàn)，睡前用藥組的夜間血壓由123/71毫米汞柱大幅降至111/63毫米汞柱，同時(shí)非杓型高血壓的比例也減少到了34%；而晨間用藥組在這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)上則沒有明顯變化。另外，睡前用藥組患者的全因死亡率（因?yàn)楦鞣N原因引起的死亡率之和）、心血管事件發(fā)生率都明顯低于晨間用藥組。

藥物選擇方面，可選用一些能降低交感神經(jīng)活性的藥物。臨床應(yīng)用功率頻譜分析技術(shù)對(duì)血壓變異進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，非杓型現(xiàn)象的發(fā)生與夜間交感神經(jīng)相對(duì)增強(qiáng)有關(guān)。因此，對(duì)非杓型高血壓的治療，不僅要考慮到降低其血壓，還要抑制其交感神經(jīng)活性，故可選用一些降低交感神經(jīng)活性的藥物進(jìn)行治療，如緩釋維拉帕米。但具體用藥時(shí)，由于個(gè)體差異性，還是需要由臨床?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，根據(jù)不同降壓藥物安排合理的用藥時(shí)間，才會(huì)使降壓治療事半功倍，取得最好的療效。

還要注意的是，杓型和非杓型狀態(tài)并不是獨(dú)立存在的，在某些情況下二者能相互發(fā)生轉(zhuǎn)換。比如有研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性患者（由過量鹽攝入引起血壓升高超過10%）的非杓型發(fā)病率， 顯著高于高鹽耐受的患者。對(duì)于此類患者，通過限制鹽的攝入，就能使血壓的周期節(jié)律從非杓型轉(zhuǎn)變成杓型。所以，非杓型高血壓患者要注意限制鈉鹽的攝入，同時(shí)重視利尿治療。