楊 露， 李 青， 桑 琳

1.合肥第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 233000；2.安徽醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 233000

胎膜早破是指孕產(chǎn)婦在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前出現(xiàn)胎膜破裂，分為足月與未足月兩類，其中足月妊娠孕婦發(fā)生胎膜早破概率明顯高于未足月妊娠者[1-2]。胎膜早破為妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，可引發(fā)母體產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局。目前，關(guān)于足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦的引產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇尚未達(dá)成共識(shí)，臨床醫(yī)師大多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、用藥習(xí)慣等進(jìn)行操作。有研究認(rèn)為，為減少圍產(chǎn)期相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)在出現(xiàn)胎膜破裂后及時(shí)引產(chǎn)[3]。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，單純根據(jù)胎膜破裂時(shí)間決定引產(chǎn)時(shí)機(jī)并不合理，而應(yīng)考慮孕婦宮頸成熟度不同進(jìn)行個(gè)體化治療[4]。本研究將不同宮頸成熟度與引產(chǎn)時(shí)機(jī)相結(jié)合，分析不同宮頸成熟度孕婦采用不同引產(chǎn)時(shí)機(jī)的母嬰結(jié)局，以期為臨床實(shí)踐提供更安全、合理的操作方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥第二人民醫(yī)院自2017年1月至2020年9月收治的119例足月妊娠(孕周≥37周)胎膜早破孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[5]中胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)原因的少量陰道流液，窺器可見(jiàn)流液從宮頸流出，PH試紙檢測(cè)流液變藍(lán))；孕周≥37周；無(wú)胎位異常、頭盆不對(duì)稱等明顯順產(chǎn)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在剖宮產(chǎn)術(shù)史；合并精神系統(tǒng)疾病；合并宮內(nèi)感染、胎兒窘迫；多胎妊娠；臨床資料不全者。根據(jù)引產(chǎn)前宮頸bishop評(píng)分[6]和引產(chǎn)時(shí)機(jī)將其分為A組(n=20，bishop評(píng)分<6分，破膜2 h后縮宮素引產(chǎn))、B組(n=22，bishop評(píng)分<6分，破膜12 h后縮宮素引產(chǎn))、C組(n=37，bishop評(píng)分≥6分，破膜2 h后縮宮素引產(chǎn))、D組(n=40，bishop評(píng)分≥6分，破膜12 h后縮宮素引產(chǎn))。A組：平均年齡(31.06±4.73)歲；平均孕周(38.74±1.27)周；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；新生兒體質(zhì)量(3 305.18±427.60)g。B組：平均年齡(30.97±4.68)歲；平均孕周(38.90±1.32)周；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；新生兒體質(zhì)量(3 296.35±419.25)g。C組：平均年齡(30.93±4.57)歲；平均孕周(39.04±1.21)周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；新生兒體質(zhì)量(3 287.52±423.54)g。D組：平均年齡(31.02±4.24)歲；平均孕周(38.87±1.35)周；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；新生兒體質(zhì)量(3 310.27±416.26)g。4組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院后，所有孕婦均完善相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、胎心等。A組、C組于破膜2 h后采用縮宮素引產(chǎn)；B組、D組于破膜12 h后仍未臨產(chǎn)再采用縮宮素引產(chǎn)，并采用抗菌藥物預(yù)防感染。縮宮素引產(chǎn)操作：2.5 U縮宮素(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850)與500 ml乳酸鈉林格注射液(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067464)混合后搖勻，靜脈滴注。根據(jù)孕婦具體情況，調(diào)整滴速直到產(chǎn)婦出現(xiàn)有效宮縮。滴注過(guò)程中，如出現(xiàn)胎心異常、子宮收縮過(guò)強(qiáng)等不良反應(yīng)，即刻停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較各組引產(chǎn)前后Bishop評(píng)分與陰道分娩率。比較各組孕婦的引產(chǎn)效果，包括總產(chǎn)程與破膜到分娩時(shí)間。記錄并比較各組孕婦與新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。孕婦并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]第9版，新生兒并發(fā)癥診斷參考《兒科學(xué)》[8]第7版。

2 結(jié)果

2.1 各組引產(chǎn)前后Bishop評(píng)分與陰道分娩率比較 引產(chǎn)前，4組Bishop評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；引產(chǎn)后，A組的Bishop評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組陰道分娩率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組引產(chǎn)前后Bishop評(píng)分與陰道分娩率比較

2.2 各組引產(chǎn)效果比較 4組總產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組破膜到分娩時(shí)間低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組引產(chǎn)效果比較

2.3 各組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，C組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

2.4 各組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

足月胎膜早破為產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)病，多為羊膜腔受力不均、胎位異常、生殖道感染等因素所引發(fā)，可對(duì)母嬰結(jié)局造成不良影響[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破可增加產(chǎn)褥感染、難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成胎盤早剝、臍帶脫垂，進(jìn)而引發(fā)胎兒窘迫[11]。因此，針對(duì)足月胎膜早破孕婦應(yīng)給予更多關(guān)注，并謹(jǐn)慎處理。對(duì)于足月妊娠的胎膜早破孕婦，臨床主要采用終止妊娠，但具體引產(chǎn)方法和時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。目前，常見(jiàn)的引產(chǎn)方法主要有：立刻采用縮宮素引產(chǎn)；等待12 h或更長(zhǎng)時(shí)間直至孕婦自然進(jìn)入產(chǎn)程；等待8～12 h如果不能自然進(jìn)入產(chǎn)程，再采用縮宮素引產(chǎn)[12]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南認(rèn)為，立即采用縮宮素引產(chǎn)和等待12 h以上至產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)缺乏科學(xué)性，引產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇不應(yīng)該單純以時(shí)間為限，立即引產(chǎn)宮頸不成熟者引產(chǎn)失敗率較高，等待12 h或更長(zhǎng)時(shí)間讓孕婦自然臨產(chǎn)可能會(huì)增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。因此，臨床治療過(guò)程中應(yīng)該采用個(gè)體化治療原則，需考慮孕婦的宮頸成熟度來(lái)選擇引產(chǎn)時(shí)機(jī)。孕婦的宮頸成熟度是判斷是否能自然分娩的重要參考因素。目前，臨床上多采用宮頸Bishop評(píng)分評(píng)價(jià)孕婦宮頸成熟度，一般以Bishop評(píng)分<6分作為宮頸不成熟[16]。而宮頸不成熟孕婦子宮縮宮素受體相對(duì)減少，同時(shí)內(nèi)源性前列腺素分泌量減少，容易出現(xiàn)引產(chǎn)失敗，因此臨床工作中需重視此類孕婦的引產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇[17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)后，A組的Bishop評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組陰道分娩率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，相較于破膜后12 h，宮頸成熟孕婦選擇在破膜2～12 h引產(chǎn)能降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于宮頸不成熟孕婦，胎膜破裂后12 h較2 h引產(chǎn)者引產(chǎn)后Bishop評(píng)分高，宮頸不成熟足月胎膜早破產(chǎn)婦選擇破膜12 h較2 h引產(chǎn)容易促進(jìn)宮頸成熟。胎膜破裂可刺激前列腺素的分泌，誘發(fā)宮縮和促進(jìn)宮頸成熟，促進(jìn)產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)[18]。有研究顯示，一半以上足月孕婦可在破膜12 h內(nèi)自然進(jìn)入產(chǎn)程[19-22]。因此，臨床工作中針對(duì)宮頸不成熟孕婦，可根據(jù)孕婦具體情況適當(dāng)延后縮宮素引產(chǎn)時(shí)間，從而減少醫(yī)療干預(yù)和患者經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)減輕孕婦痛苦。本研究結(jié)果還顯示，A組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，C組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明，針對(duì)宮頸不成熟孕婦胎膜破裂后延長(zhǎng)12 h不會(huì)增加宮內(nèi)感染與產(chǎn)褥感染發(fā)生率。有研究認(rèn)為，宮頸不成熟孕婦過(guò)早行縮宮素引產(chǎn)可引發(fā)子宮破裂，還可能增加引產(chǎn)過(guò)程過(guò)強(qiáng)宮縮造成的不適，降低孕婦順產(chǎn)的信心和陰道分娩率[23]。因此，宮頸不成熟孕婦在保障母嬰安全的前提下，可適當(dāng)選擇延后引產(chǎn)時(shí)間，減少縮宮素過(guò)早或不必要干預(yù)引發(fā)的不良妊娠事件。

綜上所述，宮頸成熟的足月胎膜早破孕婦可在胎膜破裂2 h后進(jìn)行引產(chǎn)，而宮頸不成熟者可待胎膜破裂12 h后引產(chǎn)，從而降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。