吳 艷， 楊 帆， 黃 程， 唐麗娟， 何 勇， 邢昌贏

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，江蘇 南京 210000；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000

我國現(xiàn)有尿毒癥患者約70萬，主要依靠血液透析治療[1]。血液透析患者的主要死因為心血管疾病，無論有無心力衰竭癥狀，其心臟功能和結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變[2]。左室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是血液透析患者常見的心臟結(jié)構(gòu)改變，是心血管相關(guān)死亡的重要預測因子之一[3]。美國超聲醫(yī)學會推薦采用超聲心動圖測量的左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)診斷LVH[4-5]。LVMI的改變與維持性血液透析患者的預后密切相關(guān)，一項5年隨訪結(jié)果顯示，患者LVMI每下降10%，其死亡風險降低28%[6]?，F(xiàn)有的臨床研究主要聚焦于維持性血液透析患者LVH的發(fā)生率和相關(guān)因素[7-10]，但對于LVMI改變的危險因素尚不完全明確。本研究采用超聲心動圖監(jiān)測患者LVMI的改變，通過對合并高血壓維持性血液透析患者進行回顧性隊列分析，探討合并高血壓維持性血液透析患者LVMI改變的相關(guān)危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蕪湖市第二人民醫(yī)院自2018年6月至2019年6月收治的97例合并高血壓維持性血液透析患者的臨床資料。納入標準：年齡18～80歲，男女不限；平穩(wěn)血液透析時長>3個月；收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和舒張壓≥90 mmHg；血紅蛋白>60 g/L；每周3次血液透析，每次透析4 h；透析穩(wěn)定，依從性好；育齡女性妊娠試驗為陰性。排除標準：慢性心力衰竭Ⅲ～Ⅳ級、嚴重心臟瓣膜病、急慢性呼吸衰竭、急性腦溢血、肝硬化失代償期；有藥物過敏史；近半個月有急性感染性疾??；惡性腫瘤。本研究方案通過本院倫理委員會[(2020)醫(yī)院倫審第(03)號]。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、原發(fā)疾病、透析時長、透析前后的收縮壓和舒張壓及單室尿素清除率等；實驗室指標包括糖化血紅蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、肌酐、N末端腦利鈉肽前體等；心臟超聲包括入組時和12個月后的左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質(zhì)量、LVMI，以及兩次超聲的LVMI改變值。LVH定義為LVMI男性>134 g/m2，女性>110 g/m2[11]。

LVMI={1.04×[(室間隔厚度+左室后壁厚度+左室舒張末期內(nèi)徑)3-左室舒張末期內(nèi)徑3]-13.6}/(0.006 1×身高+0.012 8×體質(zhì)量-0.152 9)

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸篩選LVMI改變的危險因素，將P<0.10的變量納入逐步選擇的多元線性回歸分析中，分析LVMI改變的可能危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 入組時，LVH發(fā)生率為60.8%(59/97)；12個月后，LVH發(fā)生率為64.9%(63/97)。LVMI中位改變值為10.712 g/m2，根據(jù)LVMI中位改變值將患者分為LVMI改變值<10.712 g/m2組(n=49)和LVMI改變值>10.712 g/m2組(n=48)。LVMI改變值>10.712 g/m2組透析間期體質(zhì)量增加值、甘油三酯水平、肌鈣蛋白Ⅰ水平、LVMI改變值高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，入組時左室重量和LVMI低于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 LVMI改變值<10.712 g/m2組與LVMI改變值>10.712 g/m2組臨床資料比較/中位數(shù)(P25，P75)

2.2 LVMI改變危險因素分析 透析間期體質(zhì)量增加、甘油三酯、肌鈣蛋白Ⅰ是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 LVMI改變危險因素Logistic回歸分析

3 討論

心血管死亡是血液透析患者第一位死因[12]。慢性炎癥、心肌缺血、貧血、容量負荷過重、高血壓、心肌纖維化是尿毒癥心肌病的主要原因[13]。LVMI可反映尿毒癥心肌病病變，并與死亡密切相關(guān)[6]。因此，探討LVMI的改變具有重要意義。

透析間期體質(zhì)量增加>5%將顯著增加患者死亡風險[14]。本研究結(jié)果顯示：LVMI改變值>10.712 g/m2組透析間期體質(zhì)量增加值高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且透析間期體質(zhì)量增加是LVMI改變的危險因素(P<0.05)?？赡茉驗橥肝鲩g期體質(zhì)量增加越多，容量負荷越重，刺激交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起交感神經(jīng)興奮，導致血管收縮，心臟后負荷增加，同時，回心血量的增加使心臟前負荷也增加，促進左室重構(gòu)。既往研究顯示，肥胖兒童的高甘油三酯水平與LVMI相關(guān)[15]，尿毒癥患者的甘油三酯水平與預后相關(guān)[16]。本研究中，LVMI改變值>10.712 g/m2組甘油三酯水平高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且甘油三酯是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。分析其原因：高甘油三酯可能通過脂質(zhì)沉積、促炎、促血栓、損傷內(nèi)皮細胞功能等引起左室肥厚[15-16]。肌鈣蛋白Ⅰ常用于反映心肌細胞損傷，其水平高低與血液透析患者預后密切相關(guān)[17]。本研究結(jié)果中，LVMI改變值>10.712 g/m2組肌鈣蛋白Ⅰ水平高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且肌鈣蛋白Ⅰ是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。這與既往研究[18]結(jié)果一致，即心肌缺血會促進心室重構(gòu)。

本研究存在以下不足：首先，本研究是單中心回顧性研究，存在一定的信息偏倚，未來需要多中心前瞻性的數(shù)據(jù)進行證實。其次，心臟超聲評估尿毒癥患者LVMI時易受患者容量負荷影響[19]，雖然本研究是在透析間期進行心臟超聲檢查以盡可能控制容量負荷變化這一因素，但磁共振檢查測定LVMI可能更為準確[13]。第三，本研究未監(jiān)測患者透析間期動態(tài)血壓和心肌纖維化指標，不能評估動態(tài)血壓、心肌纖維化指標與LVMI改變的關(guān)系。

綜上所述，合并高血壓維持性血液透析患者LVMI改變的危險因素包括甘油三酯和肌鈣蛋白Ⅰ水平升高，以及透析間期體質(zhì)量增加過多。