葉祖科 尹小芳 湯秀容 羅書科 盧彥

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心 佛山528000）

視網(wǎng)膜激光治療是通過激光熱學(xué)效應(yīng)破壞視網(wǎng)膜局部組織細(xì)胞，以降低耗氧量、代謝率或形成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕，目前廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等缺血性視網(wǎng)膜血管病變的治療以及周邊視網(wǎng)膜變性裂孔的修補(bǔ)等，并具有良好的效果和較高的安全性[1]。雖然視網(wǎng)膜激光可導(dǎo)致一部分眼部并發(fā)癥[2]，但激光引起的全身不良反應(yīng)臨床相對(duì)少見[3]。研究表明，眼底激光治療過程可引起不同程度的眼心反射（oculocardiac reflex,OCR）[3~4]，出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶、冷汗、面色蒼白等臨床癥狀。輕中度OCR一般立即停止操作后可自行恢復(fù)，重度者可產(chǎn)生嚴(yán)重血壓下降、心動(dòng)過緩，存在誘發(fā)心臟停搏甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起眼科醫(yī)護(hù)人員高度重視。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于視網(wǎng)膜激光治療致OCR的文獻(xiàn)報(bào)道十分少見。本研究回顧了近6年我院10 739例行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者的臨床和激光登記資料，總結(jié)眼底激光過程OCR的發(fā)生率、臨床特征及可能的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年1月~2020年12月在我院眼科中心激光治療室行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者10 739例，其中男5 525例，女5 214例，年齡5~90，平均年齡（51.2±15.7）歲。眼底病種類包括周邊視網(wǎng)膜變性裂孔4 825例，糖尿病視網(wǎng)膜病變4 168例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞1 232例，其他眼底病514例。記錄患者激光不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底病種明確診斷，符合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)適應(yīng)證；（2）激光術(shù)中或術(shù)后發(fā)生OCR癥狀，如頭暈、惡心、胸悶、冷汗、面色蒼白。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）激光前存在嚴(yán)重心腦血管疾病，包括心動(dòng)過緩等各種心律失常；（2）臨床或激光登記資料不全。本研究獲得佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 視網(wǎng)膜激光治療前準(zhǔn)備 激光治療前患者避免空腹，登記患者一般情況與病史資料，排除激光禁忌證，高血壓、糖尿病患者血壓控制在160/100 mm Hg以下，餐后血糖12.0 mmol/L以下。向患者及其家屬說明視網(wǎng)膜激光的目的、體位配合、注意事項(xiàng)、操作步驟，告知激光術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署激光治療同意書。

1.2.2 視網(wǎng)膜激光治療過程 術(shù)眼予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（1 ml：托吡卡胺5 mg+去氧腎上腺素5 mg，日本Santen制藥）每10分鐘點(diǎn)眼1次，共3次，充分散瞳。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：H20090082）進(jìn)行表面麻醉，應(yīng)用VISULAS Trion眼科多波長(zhǎng)激光治療儀（德國(guó)蔡司）、VOLK 160D全視網(wǎng)膜鏡行激光治療，激光波長(zhǎng)選擇561 nm黃光，所有激光操作符合規(guī)范[4]。糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等缺血性視網(wǎng)膜病變患者行全視網(wǎng)膜光凝或象限光凝，光斑大小200~300 μm，曝光時(shí)間0.1~0.15 s，激光能量根據(jù)光斑反應(yīng)與屈光介質(zhì)情況調(diào)整，一般選擇150~300 mW，光斑反應(yīng)達(dá)Ⅲ級(jí)，相鄰光斑距離1個(gè)光斑直徑。全視網(wǎng)膜光凝范圍：自視盤上、下、鼻側(cè)緣1個(gè)視盤直徑（DD），上下血管弓以外，黃斑中心顳側(cè)2 DD外至赤道部。單眼單次光斑總數(shù)少于500點(diǎn)。黃斑區(qū)病變行局灶性光凝，光斑大小100 μm，曝光時(shí)間0.1 s，激光能量80~150 mW，光斑反應(yīng)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，距離中心凹至少500 μm。周邊視網(wǎng)膜變性、裂孔行區(qū)域光凝，光斑大小200~300 μm，曝光時(shí)間0.1~0.15 s，激光能量100~200 mW，光斑反應(yīng)Ⅱ~Ⅲ級(jí)，光斑環(huán)繞病變3~4排。所有單眼單次激光時(shí)間不超過15 min，所有視網(wǎng)膜激光均由同3位技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成。

1.2.3 眼心反射的觀察與處理 激光室內(nèi)常規(guī)備好急救藥物和物品,如阿托品、腎上腺素、氧氣、心肺復(fù)蘇物品、血壓計(jì)、血糖儀、指脈氧監(jiān)測(cè)儀、治療床等。激光過程密切觀察患者有無全身不良反應(yīng)，注意OCR癥狀，如頭暈、惡心、胸悶、額部冷汗、四肢濕冷、面色或唇色蒼白、神志意識(shí)障礙。一旦出現(xiàn)，立即暫停激光。醫(yī)護(hù)協(xié)助將患者平臥于治療床，持續(xù)拍肩呼叫患者，立即測(cè)血壓、脈搏、指尖血糖，吸氧，備好阿托品、腎上腺素等搶救藥物。若患者神志清、收縮壓＞60 mm Hg、心率＞50次/分時(shí)，予保持平臥休息，密切觀察患者全身反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。若患者出現(xiàn)神志不清、收縮壓＜60mmHg、脈搏＜50次/分時(shí)，或意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即心肺復(fù)蘇緊急搶救，快速建立靜脈通道，補(bǔ)液，注射阿托品0.5~1 mg，腎上腺素皮下或肌肉注射0.5~1 mg[4]，緊急聯(lián)系急診科協(xié)助進(jìn)一步處理。記錄患者發(fā)生OCR的時(shí)間、血壓與脈搏變化、血糖值、現(xiàn)場(chǎng)搶救情況，以及患者性別、年齡、激光病種、激光部位。OCR緩解患者，記錄是否現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)完成激光治療，密切觀察有無二次OCR發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)包括OCR患者的性別、年齡、眼別、激光病種、激光部位、OCR發(fā)生率、血壓、脈搏、血糖。計(jì)量資料采用（±s）表示，均作正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的兩組間比較采用非參數(shù)獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，若列聯(lián)表中出現(xiàn)理論頻數(shù)小于5的單元格則改用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OCR的發(fā)生率與臨床特征10 739例行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者中，36例發(fā)生OCR癥狀。無死亡病例，總發(fā)生率為0.34%，其中男15例，女21例。男性與女性患者OCR發(fā)生率分別為0.27%和0.40%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.384，P＞0.05）。見表1。36例患者年齡15~62歲，平均年齡（32.1±15.1）歲，＜40歲25例，≥40歲11例。年齡＜40歲與≥40歲患者的OCR發(fā)生率分別為1.01%和0.13%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.575，P＜0.05）。不同性別患者發(fā)生OCR的年齡存在顯著差異（t=2.079，P＜0.05），女性組患者發(fā)生OCR的年齡明顯小于男性組。見表2。

2.2 OCR患者的激光病種與部位36例OCR患者的激光病種：周邊視網(wǎng)膜變性裂孔34例（94.4%），OCR發(fā)生率為0.70%。見表1。糖尿病視網(wǎng)膜病變僅2例。周邊視網(wǎng)膜變性裂孔患者激光OCR發(fā)生率顯著高于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者（P＜0.05）。激光部位：24例（66.7%）為顳下方視網(wǎng)膜病變激光時(shí)發(fā)生OCR癥狀，8例（22.2%）為顳上方，4例（11.1%）為鼻下方。不同性別患者間的眼別、激光病種、激光部位分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）。見表2。

表1 10 739例視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者OCR發(fā)生情況

表2 36例OCR患者的臨床資料（±s）

表2 36例OCR患者的臨床資料（±s）

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2.3 OCR發(fā)作期與緩解期的監(jiān)測(cè)指標(biāo)36例患者 發(fā)生OCR時(shí)收縮壓為60~93 mm Hg，平均（74.3±9.0）mm Hg，舒張壓為35~76 mm Hg，平均（50.2±9.0）mmHg，脈搏49~66次/分，平均（55.4±4.9）次/分。血糖值4.8~9.0 mmol/L，平均（6.2±1.0）mmol/L，排除低血糖反應(yīng)。所有患者均無心臟停搏或心肺復(fù)蘇搶救情況，激光暫停后OCR均自行緩解，觀察15 min后收縮壓（108.1±13.7）mm Hg，舒張壓（70.5±13.5）mm Hg，脈搏（72.5±5.2）次/分。不同性別患者在眼心發(fā)射發(fā)作期的血糖、收縮壓、舒張壓、脈搏以及OCR緩解期的收縮壓、舒張壓、脈搏比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）。見表2。OCR緩解后，33例（91.7%）患者當(dāng)期現(xiàn)場(chǎng)繼續(xù)完成激光治療，3例患者激光改期完成，所有患者均未發(fā)生二次OCR癥狀。

3 討論

在眼科的診療操作中，牽拉眼外肌或壓迫眼球，可刺激三叉神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射而導(dǎo)致心率減慢、心搏輸出減少、血壓降低和各種心律失常，稱為眼心反射（OCR）[6]，臨床上可出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶、冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克、心搏驟停甚至死亡。OCR最早在眼肌手術(shù)中引起人們重視，并且發(fā)生率最高[7~8]。眼科激光治療一般安全性較高，雖然可導(dǎo)致一部分眼部并發(fā)癥[2]，但很少出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。國(guó)外曾有報(bào)道準(zhǔn)分子激光治療近視的患者可出現(xiàn)OCR[9]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，廣泛應(yīng)用于眼底病的治療[10]，其發(fā)生OCR的報(bào)道十分少見。連曉東等[3]報(bào)道了視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者全身不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.29%，出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，認(rèn)為此類不良反應(yīng)的發(fā)生與OCR有關(guān)。本研究回顧了近6年我院10 739例行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者的激光登記資料，發(fā)現(xiàn)了36例患者曾出現(xiàn)OCR癥狀，總發(fā)生率為0.34%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[3]，原因可能與樣本量、眼底病種構(gòu)成或激光操作參數(shù)差異有關(guān)。

研究表明OCR的發(fā)生與性別、年齡密切相關(guān)[11]。連曉東等[3]發(fā)現(xiàn)不同性別眼底激光患者總不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異，但不同年齡段患者的不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著差異，并提出40歲以下的男性患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于女性。我們的研究證實(shí)男女性眼底激光患者OCR發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]，年齡＜40歲眼底激光患者比≥40歲患者更容易發(fā)生OCR癥狀，而且女性患者發(fā)生OCR的年齡顯著低于男性。Barash等[11]認(rèn)為，OCR好發(fā)于年齡較小的患者，尤其是年輕女性，其迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，年齡越小發(fā)病率越高。年齡＜40歲的女性患者，對(duì)于激光過程全視網(wǎng)膜鏡壓迫及光凝的疼痛刺激可能更為敏感，容易誘發(fā)OCR的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同眼底病種激光過程的OCR發(fā)生率明顯不同。周邊視網(wǎng)膜變性裂孔患者行激光光凝治療時(shí)出現(xiàn)OCR的比例最高，36例OCR患者有34例（94.4%）為該病種，并以顳下方病變部位（66.7%）激光時(shí)容易發(fā)生OCR。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者僅出現(xiàn)2例激光相關(guān)OCR，視網(wǎng)膜靜脈阻塞及其他眼底病種零發(fā)。目前尚無關(guān)于視網(wǎng)膜變性裂孔激光光凝對(duì)OCR更加易感的文獻(xiàn)報(bào)道，其中機(jī)制尚不明確。推測(cè)可能的原因是與視網(wǎng)膜變性裂孔絕大多數(shù)位于眼底周邊部，激光過程容易刺激相鄰睫狀神經(jīng)產(chǎn)生痛覺有關(guān)。睫狀神經(jīng)的感覺纖維接收眼球的一般感覺，可由三叉神經(jīng)傳入到中樞延髓迷走神經(jīng)核，再通過迷走神經(jīng)傳至心肌，導(dǎo)致OCR的發(fā)生[6]。

OCR發(fā)生時(shí)常會(huì)出現(xiàn)血壓、心率急性降低[6]，評(píng)估不到位或處理不及時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。國(guó)內(nèi)雖有文獻(xiàn)報(bào)道了視網(wǎng)膜激光光凝患者OCR的發(fā)生情況[3]，但文獻(xiàn)未給出患者的血壓、脈搏變化及血糖情況，對(duì)眼心反射的全身指標(biāo)缺乏監(jiān)測(cè)和有效評(píng)估，雖然OCR癥狀最終自行緩解，但仍存在較大隱患。我們的研究重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了激光引起OCR患者的血壓、脈搏指標(biāo)，患者發(fā)作期的血壓、脈搏顯著降低，收縮壓最低為60 mm Hg，平均74.3 mm Hg，舒張壓最低為35 mm Hg，平均50.2 mm Hg，脈搏最低為49次/分，平均55.4次/分。不同性別患者的血壓和脈搏變化無顯著差異。當(dāng)OCR出現(xiàn)血壓、脈搏過低時(shí)，患者可能無法及時(shí)言語(yǔ)反饋不適而突然暈厥，如激光醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或評(píng)估不到位，搶救不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件發(fā)生。我們的研究同時(shí)監(jiān)測(cè)了患者血糖的情況，所有患者不良反應(yīng)并非低血糖反應(yīng)相關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)眼心發(fā)射癥狀，應(yīng)立即暫停激光。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察下，所有患者均短期自行緩解，未發(fā)生心臟停搏或心肺復(fù)蘇搶救情況。大部分患者可繼續(xù)完成激光治療，且未出現(xiàn)二次OCR癥狀，可能與患者適應(yīng)、耐受激光相關(guān)不適感有關(guān)。

綜上所述，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)患者存在OCR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率無明顯性別差異，但女性患者發(fā)生OCR的年齡顯著低于男性，40歲以下的年輕患者行周邊視網(wǎng)膜變性裂孔激光時(shí)容易發(fā)生OCR癥狀。當(dāng)OCR發(fā)生時(shí)患者血壓、脈搏可急劇下降，應(yīng)當(dāng)引起眼科醫(yī)護(hù)人員高度重視和警惕。眼科激光醫(yī)師應(yīng)樹立OCR意識(shí)，激光過程需密切留意觀察患者全身反應(yīng)，尤其注意有無頭暈、惡心、面色蒼白、冷汗表現(xiàn)，重視血壓、脈搏監(jiān)測(cè)，并做好評(píng)估和急救準(zhǔn)備。