郝曉偉 趙亞超

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洛陽471003）

隨著交通行業(yè)的不斷發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，由高空作業(yè)、交通事故等原因?qū)е碌哪X外傷患者數(shù)量逐漸增加。腦外傷患者因顱內(nèi)空間改變，會出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高等情況，可對正常腦組織產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致其極易出現(xiàn)腦積水[1]。腦外傷后腦積水患者在未得到及時有效的治療時，常會加重顱腦損傷程度，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，病情嚴(yán)重者甚至?xí)劳?，?yán)重威脅患者生命安全[2~3]。本研究分析了顱骨修補術(shù)同期行分流術(shù)對腦外傷后腦積水患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月~2019年6月本院收治的82例腦外傷后腦積水患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組男23例，女18例；年齡21~59歲，平均年齡（38.41±6.28）歲；高空墜落13例，交通事故19例，暴力外擊9例。對照組男22例，女19例；年齡23~60歲，平均年齡（39.45±6.34）歲；高空墜落15例，交通事故18例，暴力外擊8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[4]中腦外傷后腦積水相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；格拉斯哥昏迷評分（GCS）6~9分；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重凝血功能障礙及心、肝、腎等功能不全者；患精神疾病者；存在顱骨修補術(shù)與腹腔分流術(shù)禁忌證者；存在泌尿系統(tǒng)感染者；拒絕參與本研究者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組同期行顱骨修補術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)。兩種手術(shù)具體操作步驟如下：全麻，患者取仰臥位，頭部稍側(cè)偏，在穿孔側(cè)額部中線旁和發(fā)跡后約2 cm位置行穿刺點標(biāo)記，并在穿孔側(cè)耳后、劍突下、鎖骨上依次進(jìn)行皮膚切口點標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，行腦室-腹腔分流術(shù)，于穿刺點處沿垂直分流方向開約2 cm的切口，硬腦膜電凝后將肌瓣與皮瓣分離，使骨窗顯露，隨后應(yīng)用長度為5 cm左右的腦室端分流管穿刺至側(cè)腦室的前角處，此后在劍突下的標(biāo)記點處作切口并使其分離至皮下部位，應(yīng)用銅條經(jīng)鎖骨上的標(biāo)記點后通至側(cè)耳后的穿刺標(biāo)記點處，于此處放入分流泵，將腹端分流管連接至腹腔，并用通條至穿刺點，將分流泵與腦室端分流管連接。在患者腹部切口處行逐層分離至腹膜操作，此后將20 cm的分流管置入，在各管路引流通暢后，將手術(shù)切口關(guān)閉，此后行顱骨修補術(shù)。顱骨修補術(shù)的修補材料選擇金屬顱骨板，面積與骨窗相符合，經(jīng)電腦塑形處理后，置入固定，隨后逐層將切口縫合。對照組先實施腦室-腹腔分流術(shù)，并于術(shù)后2~3個月后施以顱骨修補術(shù)。兩組術(shù)后均予以為期3個月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)療效：體征基本消失，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)基本恢復(fù)正常，生活完全恢復(fù)，可以正常工作為優(yōu)；體征部分緩解，腦室系統(tǒng)大小有所縮小，生活基本可以自理，日常工作需在保護(hù)下進(jìn)行為良；體征無改善甚至加重，完全沒有自理能力為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）神經(jīng)功能：術(shù)前、術(shù)后3個月應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評定，總分42分，得分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）預(yù)后：術(shù)后3個月應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）測定預(yù)后情況，良好：伴有輕度的缺陷，但可正常生活，評5分；輕中度殘疾：部分肢體殘疾，但能獨立生活、可在保護(hù)下工作，評4分；重度殘疾：意識清醒，肢體殘疾，生活無法自理，評3分；植物生存：僅可進(jìn)行睜眼等微小反應(yīng)，評2分；死亡：患者術(shù)后死亡，評1分[5]。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括過度分流、感染、顱內(nèi)血腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效對比 觀察組手術(shù)總優(yōu)良率（95.12%）高于對照組（78.05%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)療效對比[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能評分對比 術(shù)后3個月，觀察組NIHSS評分較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能評分對比（分，±s）

表2 兩組神經(jīng)功能評分對比（分，±s）

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2.3 兩組預(yù)后情況對比 術(shù)后3個月，觀察組GOS評分為（4.41±1.23）分，對照組GOS評分為（3.41±1.14）分，觀察組GOS評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.818，P=0.000）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組出現(xiàn)感染1例，顱內(nèi)血腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.88%（2/41）；對照組出現(xiàn)過度分流2例、感染3例、顱內(nèi)血腫3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19.51%（8/41）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.152，P=0.035）。

3 討論

腦外傷是臨床上較常見的腦部損傷。腦積水主要是由于腦外傷患者血腦屏障通透性出現(xiàn)異常，造成大量血漿蛋白等大分子物質(zhì)涌入腦組織中所致。腦積水將嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此及時有效的治療對減少患者并發(fā)癥發(fā)生，提高治療成功率尤為重要[6]。有研究顯示，腦室-腹腔分流是目前臨床治療腦積水較為有效的措施，而顱骨修補術(shù)是防止腦室變形和腦組織移位的有效措施，兩者同期進(jìn)行可有效提高患者治療效果，改善預(yù)后[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，與對照組相比，觀察組總優(yōu)良率、GOS評分均較高，NIHSS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，表明應(yīng)用顱骨修補術(shù)同期行分流術(shù)對改善腦外傷后腦積水患者神經(jīng)功能及預(yù)后的效果較好。腦外傷患者受傷后3個月內(nèi)是最佳康復(fù)時間，以往患者腦室-腹腔分流術(shù)實施后需要等待2~3個月后再行顱骨修補術(shù)，但在等待期間，由于患者體內(nèi)長期處于大面積顱骨缺損狀態(tài)，極易引發(fā)腦皮質(zhì)血流灌注紊亂、顱內(nèi)腦脊液循環(huán)異常等情況，致使感染風(fēng)險增加，而延后顱骨修補術(shù)的實施時間，不利于患者神經(jīng)功能的改善，很大程度上降低了患者的恢復(fù)速度，使其預(yù)后較差[8]。而同期實施腦室-腹腔引流術(shù)與顱骨修補術(shù)能夠達(dá)到相互促進(jìn)的作用，不僅能夠有效治療腦積水，還能夠穩(wěn)定患者腦部結(jié)構(gòu)，維持正常的顱內(nèi)壓，減少手術(shù)次數(shù)，進(jìn)而有效避免二次手術(shù)給患者帶來的損傷，在一定程度上降低感染風(fēng)險，從而有效預(yù)防感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生，顯著改善患者預(yù)后[9]。

綜上所述，應(yīng)用顱骨修補術(shù)同期行分流術(shù)可有效改善腦外傷后腦積水患者神經(jīng)功能及預(yù)后效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，療效較好，值得應(yīng)用推廣。