吳堪助 肖珍榮 戴蕾 張嘉男 莊慶煊

（福建省泉州市中醫(yī)院不孕不育科 泉州362000）

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction,ED）是指陰莖不能持續(xù)獲得和維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，是男科最常見的性功能障礙之一。雖然不會危及患者生命，但是會降低患者幸福指數(shù)，影響夫妻感情，甚至導(dǎo)致心理疾病。隨著NO通路的發(fā)現(xiàn)和磷酸二酯酶5抑制劑（PDE5I）的上市，ED治療的有效率達(dá)到80%[1]，但仍有部分療效不佳的難治性ED。難治性ED是指除PDE5I使用不當(dāng)?shù)那闆r外，單獨(dú)使用PDE5I治療無效的ED，常與心血管疾病、糖尿病、前列腺術(shù)后以及其他不明原因有關(guān)。難治性ED的治療目前尚無特效藥。本研究從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)，觀察自擬補(bǔ)腎活血疏肝湯聯(lián)合他達(dá)拉非治療難治性ED的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2020年12月我院就診的難治性ED患者64例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組年齡31~60歲，平均年齡（47.92±8.76）歲；病程9~27個(gè)月，平均病程（18.34±4.33）個(gè)月；國際勃起功能評分（IIEF-5）6~10分，平均評分（8.53±2.39）分。對照組年齡30~60歲，平均年齡（47.58±8.55）歲；病程9~28個(gè)月，平均病程（18.59±4.67）個(gè)月；IIEF-5評分6~10分，平均（8.66±2.33）分。兩組患者年齡、病程及IIEF-5評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識（2016版）》[2]ED的定義：男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。（2）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：按照IIEF-5評估患者的病情。評分小于7分為重度ED，8~11分為中度ED，12~21分為輕度ED，22~25分為無ED。（3）中醫(yī)診斷：參照《勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，腎虛血瘀肝郁證：陽痿，腰膝酸軟，性欲下降，少腹或會陰部疼痛，情志抑郁，或伴畏寒怕冷，或伴胸脅竄痛，或伴善太息，舌質(zhì)黯，舌苔薄白或白潤，脈弦細(xì)，或脈澀，或脈沉遲。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ED診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)腎虛血瘀肝郁證型；（3）除PDE5I服用不當(dāng)?shù)那闆r外，單獨(dú)使用PDE5I治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心理疾病者；（2）有明顯影響勃起功能的解剖學(xué)損傷或畸形者；（3）血糖控制不理想的糖尿病患者；（4）嚴(yán)重高血壓控制不佳者；（5）中風(fēng)、心肌梗死或其他嚴(yán)重心腦血管疾病者；（6）服用硝酸酯類患者。

1.4 治療方法 觀察組采用補(bǔ)腎疏肝活血湯：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，柴胡10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，遠(yuǎn)志10 g，香附10 g，鹿角膠10 g，杜仲10 g，丹參10 g，水蛭3 g，牛膝10 g，蜈蚣3 g，炙甘草3 g。劑型為三九配方顆粒，每天1劑，早晚開水沖服；同時(shí)口服他達(dá)拉非片（注冊證號H20170022）5 mg，每天1次，每次1粒。對照組口服他達(dá)拉非5 mg，每天1次，每次1粒。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）對比兩組治療前后的IIEF-5評分。（2）對比兩組的臨床療效。顯效：治療后IIEF-5評分≥22分；好轉(zhuǎn)：治療后IIEF評分＜22分，但是評分由重度到中度，或由重度到輕度，或中度到輕度；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）觀察兩組面部潮紅、消化不良、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后IIEF-5評分比較 觀察組和對照組治療后評分較治療前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后評分和對照組治療后評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后IIEF-5評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后IIEF-5評分比較（分，±s）

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2.2 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療總有效率比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組輕度面部潮紅1例，出微頭痛1例，對照組輕度面部潮紅2例，消化不良1例，均可自行緩解。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

ED是困擾全球男性的重要疾病之一，難治性ED更是臨床難題。有研究預(yù)測，到2025年全球?qū)⒂?.22億男性遭遇ED，而單獨(dú)使用PDE5I治療無效的難治性ED的發(fā)生率大約為20%[4]。難治性ED發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前無明確的結(jié)論，可能機(jī)制包括NO-cGMP信號通路障礙、PDE5活性及表達(dá)降低、CO通路紊亂、H2S通路障礙、RhoA/Rho通路的激活、Raf/MEK1/2通路的激活和血管神經(jīng)損傷等。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，難治性ED目前無特效治療方案，主要采用PDE5I交替治療、PDE5I聯(lián)合其他藥物治療，比如PDE5I聯(lián)合前列腺素、PDE5I聯(lián)合雄性激素、PDE5I聯(lián)合阿托伐他汀等。本研究中對照組單獨(dú)使用他達(dá)拉非8周后，IIEF有明顯提高，也可能是PDE5I交替使用后產(chǎn)生的效應(yīng)。低能量沖擊波、基因治療和干細(xì)胞治療難治性ED也取得了一些進(jìn)展，但目前尚無大量確切的循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)。陰莖假體植入術(shù)對難治性ED有確切療效，但有創(chuàng)性手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，而且價(jià)格昂貴，目前患者的接受程度仍然有限。

難治性ED屬于中醫(yī)“陽痿、筋痿、不能、不舉”的范疇。中醫(yī)對本病早有描述?！端貑枴ゐ粽摗分姓J(rèn)為肝郁所致，宗筋弛縱，導(dǎo)致筋痿；《諸病源候論》中認(rèn)為腎虛所致，腎虛不能榮于陰器，導(dǎo)致痿弱；《丹溪手鏡》中認(rèn)為肝熱所致；《醫(yī)鏡》中認(rèn)為“精憊”所致；《陽痿論》中認(rèn)為血瘀所致，瘀血阻滯，陽氣不能到達(dá)陰莖，導(dǎo)致不舉?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合古代文獻(xiàn)和臨床研究，提出了各自的觀點(diǎn)。王琦教授認(rèn)為本病與肝有密切關(guān)系，其中虛責(zé)其肝脾腎，實(shí)則常為血瘀、痰凝、氣郁等；李海松教授認(rèn)為瘀血阻滯，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動，兼夾肝郁、濕熱、痰濁、腎虛等；秦國政教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)為肝郁腎虛血瘀，治療應(yīng)以疏肝補(bǔ)腎活血為基本原則[5]。綜上可見，陽痿的病因病機(jī)較為復(fù)雜，證候虛實(shí)不一，但基本病理變化為腎虛、瘀血和肝郁，故以補(bǔ)腎、活血、疏肝為主要治則。

本研究中，難治性ED患者年齡偏大，病程較長，辨證為腎虛血瘀肝郁，故治療上在補(bǔ)腎的同時(shí)進(jìn)行活血疏肝，處方為自擬補(bǔ)腎活血疏肝湯，方中熟地黃、山藥、山茱萸、鹿角膠、菟絲子、枸杞子和杜仲為右歸丸中重要組成，滋陰益腎的同時(shí)溫補(bǔ)腎中元陽，腎精得補(bǔ)，陰器得養(yǎng)；丹參、水蛭、牛膝、蜈蚣活血祛瘀通絡(luò)，血脈暢通，真陽之氣方能到達(dá)陰莖；柴胡、遠(yuǎn)志、香附共筑行氣疏肝、安神解郁之功，肝氣條達(dá)，疏泄有度，宗筋得潤。故全方總奏補(bǔ)腎疏肝活血之功。既往單獨(dú)使用PDE5I療效不佳，故本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中藥治療的同時(shí)聯(lián)合他達(dá)拉非，結(jié)果顯示能明顯提高患者的IIEF-5評分，有效率達(dá)到65.62%，明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張高岳等[6]采用益氣活血法聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非降階梯治療輕中度ED，結(jié)果顯示能提高患者的IIEF評分，療效也明顯高于單獨(dú)使用他法拉非組，與本研究的結(jié)果相符。同時(shí)洪佳輝等[7]的一項(xiàng)Mata分析顯示中西醫(yī)結(jié)合治療ED比單純使用西藥在總效率、IIEF-5評分及中醫(yī)證候評分等方面效果明顯。

綜上所述，補(bǔ)腎活血疏肝湯聯(lián)合他達(dá)拉非治療難治性ED能改善患者的IIEF評分，有明顯的臨床療效。但由于本研究樣本量小，觀察周期短，缺乏雙盲、多中心的觀察，研究結(jié)果可能存在偏差，所以長期治療的有效性和安全性有待進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究，作用的機(jī)制需開展動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。