劉杰 丁忠冰 黃昭鳴 李大君

1 引言

言語產(chǎn)生過程涉及呼吸、發(fā)聲、共鳴、構音與語音五大模塊，任何一個模塊功能異常都會造成言語障礙[1]。呼吸系統(tǒng)為言語產(chǎn)生提供了動力源，而生理呼吸和言語呼吸的呼吸頻率、肺容量等參數(shù)存在較大差異[2，3]。與生理呼吸研究相比，國內(nèi)對于言語呼吸功能的評估研究較少。黃昭鳴等[4]認為與生理呼吸有顯著差異的言語呼吸，可以采取主觀評估（如觸覺、視覺、聽覺評估等）與客觀測量（如最長聲時等）。最長聲時(maximum phonation time，MPT)指人在深吸氣后，持續(xù)發(fā)單韻母/a/的最長時間。MPT作為衡量言語呼吸能力的最佳指標之一，對言語呼吸支持能力具有至關重要的作用。MPT測試借助現(xiàn)代聲時反饋技術，可為言語呼吸功能評估提供精準的定量數(shù)據(jù)支持，因此，國內(nèi)外學者廣泛采用MPT對個體言語呼吸支持能力進行評估[5～7]。呼吸功能訓練可以重建正常的呼吸模式，增強呼吸肌功能，其訓練方法包括腹式呼吸、抗阻呼氣、深呼吸、呼吸肌訓練等。言語呼吸功能訓練方法可能與生理呼吸功能訓練存在相同之處，但由于言語呼吸支持發(fā)聲的特殊性，其訓練方法必然也有自身特點。鑒于此，本文選取1例被試，依托康復云平臺智慧實踐基地言語板塊中的MPT評估與訓練，進行基于教育康復混合式教學模式（如圖1）實證研究，該模式由在線課程（online class，C)、虛擬實驗室（virtual lab，L）和智慧實踐基地（smart practice base，P)三部分組成。

圖1 康復云平臺支持的教育康復混合式教學模式框架

2 對象與方法

2.1 研究對象

在華東師范大學醫(yī)教結合實踐基地隨機選擇1名具有言語呼吸障礙的兒童，男生，4歲，呼吸功能主觀評估提示呼吸肌群張力較高且肌力較差；肺活量較同性別同齡兒童低，腹式呼吸不明顯。

2.2 研究方法及流程

遵循黃昭鳴等[1]提出的功能障礙干預“A+T+M模式”，即定量評估（assessment，A）、實時治療(therapy，T)、療效監(jiān)控(monitor，M)。該模式較好地執(zhí)行了教育康復的一般流程，即評估→治療→再評估→再治療→評估。該兒童在康復云平臺的言語評估板塊中，利用云設備進行MPT測量，并將結果上傳至云端，由專家進行評估并返回評估報告。遠程康復系統(tǒng)中的專家決策支持模塊根據(jù)兒童的MPT評估報告，提供個別化教育康復建議；同時，為教育康復對象推送個別化的康復方案及康復定制資源。學習者根據(jù)專家建議，結合個體的自身特點制訂適合的教育康復訓練方案。方案須符合短期教育康復目標和長期教育康復目標，本研究結合該兒童的實際情況制訂了月訓練目標、步驟和階段，并選擇適合兒童的訓練內(nèi)容[8]。定期評估，并在訓練結束時進行末期評估。如果評估結果達到了長期康復目標，訓練結束；否則繼續(xù)下一階段康復訓練。在中期評估完成后，對兒童的訓練方案進行調(diào)整，以便實現(xiàn)既定康復目標。具體訓練方案（首月）如表1所示。

表1 首月訓練目標、方案及目標監(jiān)控

2.3 研究材料與工具

研究材料為單韻母/ɑ/。測量并記錄個案深吸氣后，持續(xù)發(fā)單韻母/ɑ/的最長時間，即MPT。研究工具有言語障礙測量儀、言語障礙矯治儀、LA01型前置低通濾波放大器（DrHRS-VS，上?；勖翎t(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），單向麥克風，單一被試統(tǒng)計分析軟件等。

2.4 實驗方法

在測試室內(nèi)（背景噪聲低于45 dB SPL）選用單向麥克風，前置低通濾波放大器設置采樣頻率為44100 Hz、麥克風放大選擇為25 dB、濾波選擇為20 kHz。測試時兒童面向麥克風，其頂端距離兒童口部10 cm，且與身體矢狀面成45°角[9]。指導兒童坐姿端正，深吸氣后，盡可能長且氣息、響度均勻，音調(diào)自然地發(fā)/ɑ/音，測試2次，每次間隔1分鐘，選擇較大數(shù)值作為MPT的最終測量結果，如圖2所示。

圖2 MPT測量結果

采用單一被試實驗統(tǒng)計方法。個案兒童在言語呼吸訓練前一周內(nèi)接受8次MPT測量，獲得基線期數(shù)據(jù)；隨后，進行每次1小時、每周5次、為期2個月的言語呼吸訓練。每周末次訓練后進行MPT階段評估，共獲得8個處理期數(shù)據(jù)。

2.5 統(tǒng)計方法

采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，借助單一被試統(tǒng)計分析軟件（上?；勖翎t(yī)療器械有限公司研發(fā)）對實驗數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計與差異分析?；贐artlett比值分別進行基線期與處理期數(shù)據(jù)的自我相關檢驗，使用相關樣本t檢驗對兩期數(shù)據(jù)進行顯著性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

基線期及處理期數(shù)據(jù)如表2所示，單一被試統(tǒng)計分析如圖3所示。

由表2及圖3的統(tǒng)計分析結果可知，該兒童經(jīng)過2個月的言語呼吸功能訓練后，MPT有極顯著提升（P=0.001＜0.01）。從回歸線變化趨勢來看，當延長干預期時，兒童的MPT可能繼續(xù)產(chǎn)生積極變化。結果提示兒童的言語呼吸訓練方法有效，說明MPT作為言語呼吸功能測試指標具有較高的應用價值，證明基于康復云平臺支持的教育康復混合式教學模式具有顯著效果。

圖3 單一被試統(tǒng)計分析結果

表2 基線期及處理期的MPT 數(shù)據(jù)表（s）

4 討論

4.1 MPT結果

MPT受性別、年齡、健康狀況、身高、體重、肺活量及呼吸方式等因素影響，不同年齡與性別有不同參考標準，MPT異常則提示存在呼吸功能障礙[10]。本研究對象為4歲男童，對應MPT參考標準為3.9 s，最低2 s，訓練目標是2.8～5.0 s。由此可見，該兒童經(jīng)過2個月言語呼吸訓練后達到了康復目標。在心理學與教育學研究中，由于被試的容量與異質(zhì)性問題，導致團體實驗設計與數(shù)據(jù)處理方法較難應用，許多學者提倡采用單一被試實驗方法驗證實驗效果[11]。本文由于教學實踐研究需要，選擇1名4歲兒童的MPT評估與訓練為例對實踐教學效果進行評價，單一被試實驗方法設計較為規(guī)范。

4.2 基于康復云平臺支持教育康復混合式教學效果

教育康復學是順應我國教育改革與發(fā)展趨勢誕生的一門教育學與康復醫(yī)學的新興交叉學科。教育康復教學是指針對教育康復學專業(yè)開展的一系列教與學內(nèi)容的設計與實施活動，如課程建設、教材建設、教學管理、實驗與實踐教學等，包括對教學效果的評價過程[12]。在教學過程中，不僅需要從理論層面研究相關教育康復現(xiàn)象與規(guī)律，更需要從教育康復教學實證層面探索如何通過構建科學完備的人才培養(yǎng)模式，滿足特殊兒童的教育康復需求。教育康復學整合了先進的教育技術（虛擬現(xiàn)實技術、云平臺、大數(shù)據(jù)分析、MOOC等）與現(xiàn)代康復醫(yī)學治療方法，以醫(yī)教結合，綜合康復理念為指導，為服務特殊兒童培養(yǎng)具有多學科背景的復合型人才[13]。

教育康復學作為一門強調(diào)實踐操作的學科，已具備完善的課程體系，包括理論課程、實驗課程及實踐課程。學生在掌握基礎理論知識的同時，須重視基本技能的實踐操作。

依托互聯(lián)網(wǎng)和視頻傳導技術，在遠程康復系統(tǒng)支持下構建的教育康復智慧實踐基地包括遠程診斷與評估、綜合康復專家決策支持、康復方案與資源定制3個子系統(tǒng)。首先，應用遠程診斷與評估系統(tǒng)對教育康復對象進行異步遠程診斷與評估。在獲得診斷與評估數(shù)據(jù)后，基于大數(shù)據(jù)、人工智能分析等技術開發(fā)的綜合康復專家決策支持系統(tǒng)，結合康復方案與資源定制系統(tǒng)，為教育康復對象提供個別化康復建議，推送康復方案及定制資源（如康復流程、康復課件、康復設備、康復輔具等）。此外，遠程康復系統(tǒng)還具有同步遠程療效實時監(jiān)控功能。

基于康復云平臺提出的教育康復混合式教學模式，指明了專業(yè)教學的組成結構，為順利開展教學活動提供了切實可行的路徑。

在教育康復學專業(yè)課程設置中，臨床實踐作為一個重要教學環(huán)節(jié)，是學生從課堂教學走向工作崗位的重要紐帶，同時臨床實踐成果也是衡量教師教學效果的重要尺度。本文以MPT評估與訓練的臨床實踐為例，進行教學實證個案研究，使兒童經(jīng)過系統(tǒng)言語呼吸訓練后達到了康復目標，表明該教學模式的可行性及有效性。

5 結語

經(jīng)過探討與分析，依托康復云平臺，在混合式教學模式下開展教育康復實驗教學活動，可實現(xiàn)線上與線下臨床實踐的密切結合，使學習者體驗到精準評估、有效訓練和實時監(jiān)控的教育康復實踐教學個性化分析過程，達到對評估、訓練與監(jiān)控的數(shù)據(jù)捕獲、數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)可視化呈現(xiàn)的標準一體化流程。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+教育”、“人工智能+教育”等現(xiàn)代化教育信息技術的發(fā)展與應用，我國教育康復理論與實踐教學將持續(xù)繁榮發(fā)展。