王索婭 于菓

認(rèn)知癥的醫(yī)學(xué)命名即癡呆癥(dementia)。癡呆癥源于拉丁語(yǔ)詞根demens，意思是精神錯(cuò)亂。雖然“癡呆癥”一詞從13世紀(jì)開(kāi)始使用，但醫(yī)學(xué)界在18世紀(jì)才有關(guān)于該病的報(bào)道。在19世紀(jì)，癡呆癥患者被認(rèn)為應(yīng)該得到精神病專(zhuān)家的醫(yī)療護(hù)理，老年癡呆癥成為一種醫(yī)學(xué)疾病。隨后，神經(jīng)病理學(xué)的進(jìn)展使其分裂成不同的神經(jīng)病理學(xué)狀態(tài)。1906年，首個(gè)阿爾茨海默病例被報(bào)道，1位患有癡呆癥狀的50歲婦女去世后，研究者在她的大腦中看到了顯微鏡下的斑塊和纏結(jié)，被稱(chēng)為該病的特征。與此同時(shí)，Oskar Fischer研究了老年人的大腦，也看到了斑塊和纏結(jié)。這兩個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)一步加深了人們對(duì)阿爾茨海默病的理解[1]。

有關(guān)癡呆癥的去污名化工作從來(lái)沒(méi)有停止，認(rèn)知癥這一名詞就是癡呆癥去污名化運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物。目前，全球約有5500萬(wàn)人患有認(rèn)知癥，中國(guó)約有1400萬(wàn)患者。認(rèn)知癥與其他疾病不同，大部分認(rèn)知癥是不可逆的，對(duì)于認(rèn)知癥患者，主要以日常照護(hù)與康復(fù)相結(jié)合。音樂(lè)治療干預(yù)有助于提高認(rèn)知癥患者的生活質(zhì)量及幸福感，使其回憶記憶，戰(zhàn)勝抑郁情況，同時(shí)延緩該疾病進(jìn)程。

1 什么是認(rèn)知癥

認(rèn)知癥是一種由導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞丟失而損害大腦的疾病引起的多種高級(jí)皮質(zhì)功能紊亂綜合癥，多發(fā)于老年人群，但其伴隨的認(rèn)知功能衰退現(xiàn)象并不屬于正常衰老。認(rèn)知癥有很多種類(lèi)，最多的兩種是阿爾茨海默病和血管性癡呆，阿爾茨海默?。╝lzheimer's disease，AD）是最常見(jiàn)的一種認(rèn)知癥，其特征在于大腦中的淀粉樣斑塊和蛋白纏結(jié)的異常堆積使神經(jīng)元間失去聯(lián)系，最終導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞死亡。阿爾茨海默病是一種退行性大腦病變，它會(huì)慢慢破壞一個(gè)人的記憶、學(xué)習(xí)、推理、判斷、交流和日?；顒?dòng)能力。隨著病程的進(jìn)展，個(gè)體也可能經(jīng)歷人格和行為變化，如焦慮、猜疑或激動(dòng)，以及妄想或幻覺(jué)等精神行為癥狀。血管性癡呆是另一種常見(jiàn)的認(rèn)知癥，是由于大腦神經(jīng)細(xì)胞血流量減少所致。阿爾茨海默病和血管性癡呆可能同時(shí)存在，稱(chēng)為混合性癡呆。導(dǎo)致認(rèn)知癥的其他原因包括額顳部癡呆、路易體癡呆、克雅氏病和帕金森病[2]。

2 認(rèn)知癥領(lǐng)域的音樂(lè)治療

1992年，音樂(lè)治療被添加到《美國(guó)老年人法案》中，成為一項(xiàng)預(yù)防性健康服務(wù)，法案提出應(yīng)優(yōu)先考慮提供音樂(lè)治療服務(wù)，以滿(mǎn)足老年人的特殊需求，并提高其生活質(zhì)量。近年來(lái)，作為認(rèn)知癥的非藥物干預(yù)療法，音樂(lè)治療越來(lái)越受歡迎。音樂(lè)對(duì)認(rèn)知癥有不可忽視的積極影響。在音樂(lè)治療臨床工作中，治療師可使用音樂(lè)幫助維持或提高認(rèn)知癥患者的身體、心理、社交和情感功能水平。同時(shí)，音樂(lè)被用作感官和大腦的刺激物，維持甚至改善認(rèn)知癥患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。

音樂(lè)治療主要針對(duì)認(rèn)知癥的兩類(lèi)癥狀進(jìn)行干預(yù)：（1）認(rèn)知功能衰退；（2）部分精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms），如抑郁、焦慮、激越、妄想、社交回避、游走、睡眠障礙及日落綜合癥等。音樂(lè)治療在認(rèn)知癥領(lǐng)域的干預(yù)目標(biāo)是：（1）促進(jìn)記憶喚起；（2）提高積極情緒；（3）提高生活的掌控感；（4）促進(jìn)情緒表達(dá)；（5）促進(jìn)社交互動(dòng)；（6）提高環(huán)境感知能力等。接受式音樂(lè)治療對(duì)認(rèn)知癥的精神行為癥狀效果顯著，互動(dòng)式音樂(lè)治療對(duì)認(rèn)知癥的認(rèn)知能力有積極影響[3]。

2.1 延緩認(rèn)知功能衰退

認(rèn)知癥表現(xiàn)出的記憶力、注意力、思維邏輯能力等認(rèn)知功能衰退是不可逆的。通過(guò)針對(duì)性的音樂(lè)互動(dòng)干預(yù)，治療師可以調(diào)動(dòng)人的各個(gè)腦功能區(qū)，延緩腦功能衰退[4]。音樂(lè)的記憶網(wǎng)絡(luò)與傳統(tǒng)的顳葉記憶網(wǎng)絡(luò)是分開(kāi)的，在疾病進(jìn)程中，音樂(lè)記憶是相對(duì)不受疾病破壞的部分記憶。因此，治療師利用患者音樂(lè)記憶中的內(nèi)容，把音樂(lè)作為一種提示，喚起個(gè)體非自愿的自傳體記憶，這種特定的記憶將引發(fā)積極的情緒反應(yīng)。

這種“現(xiàn)實(shí)定向”技術(shù)可用于為定向能力障礙的認(rèn)知癥患者傳達(dá)與其周?chē)h(huán)境一致的信息。例如，通過(guò)音樂(lè)治療師設(shè)計(jì)特定的包含聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)的音樂(lè)互動(dòng)體驗(yàn)，促進(jìn)個(gè)體對(duì)當(dāng)下環(huán)境的感知，或通過(guò)歌曲改編，幫助個(gè)體記憶日期、人名、地名等信息。類(lèi)似的音樂(lè)體驗(yàn)有助于個(gè)體與周?chē)h(huán)境建立聯(lián)結(jié)，增強(qiáng)認(rèn)知癥患者的環(huán)境感知能力。

互動(dòng)式音樂(lè)治療能夠改善認(rèn)知癥患者的整體認(rèn)知能力[5]。此外，音樂(lè)作為一種大腦的超級(jí)刺激物，能夠廣泛地激活多個(gè)腦區(qū)。音樂(lè)治療師設(shè)計(jì)的互動(dòng)性音樂(lè)體驗(yàn)可涉及聽(tīng)、唱、看、奏多種形式的參與性互動(dòng)，大腦中的許多功能腦區(qū)被調(diào)動(dòng)起來(lái)。

針對(duì)認(rèn)知癥患者的認(rèn)知功能干預(yù)技術(shù)可以使用部分神經(jīng)音樂(lè)治療（neurologic music therapy，NMT）技術(shù)，如音樂(lè)記憶訓(xùn)練（musical mnemonics training，MMT）、音樂(lè)定向力感知訓(xùn)練（musical sensory orientation training，MSOT）、音樂(lè)注意力控制訓(xùn)練（musical attention control training，MACT）、音樂(lè)執(zhí)行功能訓(xùn)練（musical executive function training，MEFT）等。

2.2 滿(mǎn)足社會(huì)心理需求，提升人格體驗(yàn)

認(rèn)知癥患者存在一定程度的間斷性自我意識(shí)[6]。雖然晚期認(rèn)知癥患者會(huì)失去對(duì)環(huán)境的感知能力，不知道當(dāng)下周?chē)h(huán)境中發(fā)生的事情,從而失去個(gè)人身份，沒(méi)有人格色彩，但這并不代表其失去了自我意識(shí)。他們能夠意識(shí)到自己的記憶力變差，腦子變笨，失去了原有的身份，產(chǎn)生一系列情緒問(wèn)題，如抑郁、焦慮、自我否定等。即使是晚期認(rèn)知癥患者也存在社會(huì)心理需求。

音樂(lè)治療師可通過(guò)提供有組織、有設(shè)計(jì)的治療干預(yù)，滿(mǎn)足患者的社會(huì)心理需求，利用各種音樂(lè)元素及干預(yù)方式設(shè)計(jì)音樂(lè)互動(dòng)體驗(yàn)，滿(mǎn)足認(rèn)知癥患者的社會(huì)心理需求（舒適、依戀、包容、職業(yè)、身份和愛(ài)），達(dá)到提升認(rèn)知癥患者人格體驗(yàn)的目的[5]。例如，通過(guò)音樂(lè)合唱隊(duì)或小組樂(lè)器合奏等形式,促進(jìn)積極、成功的音樂(lè)體驗(yàn)，成功的經(jīng)歷會(huì)增加自尊感和滿(mǎn)足感。此外，治療性歌唱是一種非常有潛力的干預(yù)手段，涉及社交、情感、認(rèn)知和身體功能的參與[7]。通過(guò)歌唱的方式演唱著名歌曲或具有個(gè)人意義的歌曲，可以打破社交孤立，滿(mǎn)足患者的心理社會(huì)需求。

2.3 提供社會(huì)交往機(jī)會(huì)，滿(mǎn)足表達(dá)需求

隨著認(rèn)知癥患者認(rèn)知功能逐漸喪失的還有個(gè)體的社交互動(dòng)能力。當(dāng)認(rèn)知癥患者的語(yǔ)言功能慢慢喪失，個(gè)體基本表達(dá)和被理解的需求變得非常強(qiáng)烈[5]，嚴(yán)重影響該個(gè)體的社會(huì)交往能力。當(dāng)認(rèn)知癥患者的社會(huì)心理需求得不到滿(mǎn)足時(shí)，該個(gè)體會(huì)產(chǎn)生恐懼、悲傷和憤怒等情緒問(wèn)題，進(jìn)一步產(chǎn)生精神行為癥狀。以人為本照護(hù)理念認(rèn)為，認(rèn)知癥的精神行為癥狀（如激越）是對(duì)未被滿(mǎn)足的社會(huì)心理需求的暗示和傳達(dá)[5]。因此，音樂(lè)治療師需要為認(rèn)知癥患者創(chuàng)造在安全環(huán)境下的表達(dá)機(jī)會(huì)及能力范圍內(nèi)的社交互動(dòng)機(jī)會(huì)，運(yùn)用積極互動(dòng)（如協(xié)助、支持和認(rèn)可）滿(mǎn)足患者的社會(huì)心理需求。這種干預(yù)理念可以用在任何音樂(lè)治療中。如治療師可以利用音樂(lè)作為媒介，幫助患者與其配偶進(jìn)行有意義的互動(dòng)交流，或在音樂(lè)治療小組環(huán)境中使用歌曲達(dá)到促進(jìn)互動(dòng)與交流，刺激、調(diào)節(jié)并促成對(duì)話(huà)的目的。唱歌作為一種聲音的表達(dá)，對(duì)于認(rèn)知癥患者來(lái)說(shuō)是一種基礎(chǔ)的音樂(lè)交流。此外，歌曲演唱可以創(chuàng)造良好的氛圍和愉悅感。

音樂(lè)治療能有效減緩言語(yǔ)和語(yǔ)言功能退化?；诠?jié)奏與詞語(yǔ)搭配的練習(xí)可以提高語(yǔ)言流暢度。雖然語(yǔ)言功能會(huì)隨認(rèn)知癥的進(jìn)展慢慢喪失，但大部分認(rèn)知癥患者仍然能夠演唱或哼唱喜愛(ài)的歌曲。因?yàn)榇竽X的左右半球都會(huì)對(duì)音樂(lè)進(jìn)行處理，音樂(lè)可以作為一種工具，以言語(yǔ)無(wú)法達(dá)到的方式接觸語(yǔ)言[8]。通過(guò)音樂(lè)宣泄的情緒能夠很大程度滿(mǎn)足認(rèn)知癥患者的表達(dá)需求。音樂(lè)治療可以緩解認(rèn)知癥患者的孤獨(dú)感，幫助其釋放特殊記憶，與親人建立聯(lián)系，表達(dá)其他交流方式無(wú)法表達(dá)的情感和感受。

2.4 緩解精神行為癥狀，提高生活質(zhì)量

音樂(lè)治療被認(rèn)為是最能緩解認(rèn)知癥精神行為的非藥物療法[2]。音樂(lè)可以降低皮質(zhì)醇的壓力水平，幫助認(rèn)知癥患者調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)，減少激越和焦慮[6]。涉及聆聽(tīng)音樂(lè)的音樂(lè)治療在減少精神行為癥狀方面有更為顯著的效果[2]，使用患者喜好的音樂(lè)能有效提高其積極情緒，降低焦慮情緒和激越行為的發(fā)生率。治療師可以為認(rèn)知癥患者提供接受式音樂(lè)治療，根據(jù)其喜好提供現(xiàn)場(chǎng)演奏或已錄制的個(gè)體喜好音樂(lè)。在臨床操作中，音樂(lè)治療師可根據(jù)患者狀態(tài)，靈活調(diào)整音樂(lè)治療的干預(yù)方式。歌曲選擇、音樂(lè)回憶喚起、歌唱、樂(lè)器演奏等方式都能夠激發(fā)愉快的記憶并有效減少焦慮情緒。治療性歌唱，著名歌曲可建立結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性或作為喚醒調(diào)節(jié)的手段；具有個(gè)人意義的歌曲能夠了解自己的情緒，打破社會(huì)孤立，滿(mǎn)足音樂(lè)治療參與者的心理社會(huì)需求。

總之，無(wú)論是接受式音樂(lè)治療還是互動(dòng)式音樂(lè)治療，對(duì)認(rèn)知癥的精神行為癥狀都有明顯的積極影響[9]。個(gè)性化音樂(lè)聆聽(tīng)作為一種接受式音樂(lè)治療相較于互動(dòng)式音樂(lè)治療實(shí)施難度較低，養(yǎng)老院或日托機(jī)構(gòu)可以嘗試根據(jù)患者的音樂(lè)喜好為其制作個(gè)性化的音樂(lè)清單，以耳機(jī)播放的形式對(duì)認(rèn)知癥患者提供音樂(lè)治療服務(wù)。

在認(rèn)知癥照護(hù)領(lǐng)域中，音樂(lè)治療可以發(fā)揮重要作用，此外，音樂(lè)治療師的加入也可以很大程度上減輕認(rèn)知癥照護(hù)團(tuán)隊(duì)的壓力。音樂(lè)應(yīng)被視為認(rèn)知癥患者的必需品而非奢侈品，音樂(lè)治療師可確保高水平地發(fā)揮音樂(lè)的效用。因此，音樂(lè)治療越來(lái)越多地被運(yùn)用于國(guó)內(nèi)外認(rèn)知癥臨床照護(hù)中。