孫進(jìn) 孫文浩，2 陳向平,3 陳建勇 張勤 楊軍

單側(cè)聽(tīng)力損失（unilateral hearing loss，UHL）或單側(cè)聾（single-sided deafness,SSD）是非對(duì)稱性聽(tīng)力損失的一種特殊表現(xiàn)，指聽(tīng)力較好側(cè)耳0.5、1、2、4 kHz平均純音聽(tīng)閾≤30 dB HL，較差側(cè)為重度或極重度聽(tīng)力損失[1]。世界衛(wèi)生組織2021年《世界聽(tīng)力報(bào)告》聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將單側(cè)聽(tīng)力損失的定義為健側(cè)耳的純音聽(tīng)力閾值<20 dB，患側(cè)耳≥35 dB，對(duì)單側(cè)聽(tīng)力損失提出了新的概念[2]。近年來(lái)，單側(cè)聽(tīng)力損失患者的總體發(fā)病率逐年升高，兒童單側(cè)聽(tīng)力損失的發(fā)病率為0.1%～3%，成人的發(fā)病率相對(duì)較高，老年患者甚至可以達(dá)到18%[3]。

單側(cè)聽(tīng)力損失對(duì)兒童的言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育以及認(rèn)知能力產(chǎn)生不利影響[4,5]。單側(cè)聽(tīng)力損失兒童言語(yǔ)識(shí)別達(dá)到同齡健聽(tīng)孩子的一致水平需要更高的信噪比（2.5～8 dB）[6]。此外，單側(cè)聽(tīng)力損失同樣會(huì)影響兒童的聲源定位能力,正常兒童的定位誤差在4°～6°[7]，而對(duì)于中重度單側(cè)聽(tīng)力損失兒童的定位誤差可達(dá)28°[8]，影響兒童出行安全。中重度單側(cè)聽(tīng)力損失患者雙耳聽(tīng)覺(jué)效應(yīng)的喪失導(dǎo)致其在噪聲環(huán)境下的聲源定位能力及言語(yǔ)識(shí)別能力相較于正常人有明顯降低[9]。重度單側(cè)聽(tīng)力損失在噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別閾值高于正常人[10]。許多單側(cè)聾患者報(bào)告自己存在明顯的溝通困難，對(duì)工作生活產(chǎn)生負(fù)面影響[11]。

本研究通過(guò)正常人模擬輕度、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失聽(tīng)力損失，進(jìn)行自身對(duì)比、準(zhǔn)確反映輕中度單側(cè)聽(tīng)力損失對(duì)言語(yǔ)識(shí)別的影響，更好地幫助患者理解自身情況，以提升患者對(duì)于干預(yù)方式的依從性。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

選取18～35歲健聽(tīng)者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①近期無(wú)耳科疾病史；②耳鏡檢查外耳道及鼓膜無(wú)異常；③226 Hz鼓室聲導(dǎo)抗圖為A型（靜態(tài)聲順值在0.3～1.6 ml）；④純音聽(tīng)閾測(cè)試雙側(cè)氣導(dǎo)250～4000 Hz平均聽(tīng)閾（pure tone average,PTA）<20 dB HL。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者20例，男14例，女6例，平均年齡23.15±3.50歲。左側(cè)PTA=4.81 dB HL，右側(cè)PTA=6.19 dB HL。

1.2 模擬方法

所有受試者統(tǒng)一以右耳為模擬耳，輕度單側(cè)聽(tīng)力損失的模擬采用海綿耳塞[10]（3MTM-1100-防護(hù)耳塞）。耳塞剪短一半，保留前部，將其前端塞在耳道的第二處狹窄，用耳樣膏將耳塞后的耳道及耳甲腔填滿，以模擬中度單側(cè)聽(tīng)力損失。

1.3 測(cè)試材料及設(shè)備

噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試采用普通話噪聲下言語(yǔ)測(cè)試（mandarin hearing in noise test,MHINT），共12個(gè)句表，每張句表包含20個(gè)短句，每句10個(gè)字。短句材料均選用日常用語(yǔ)，各句表符合難度一致性標(biāo)準(zhǔn)[12]。測(cè)試采用由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院與美國(guó)House耳科學(xué)研究所合作開(kāi)發(fā)的BLIMP（bilateral implant test system）軟件系統(tǒng)[13]。使用筆記本電腦運(yùn)行Otometrics和BLIMP軟件，言語(yǔ)及噪聲信號(hào)由其內(nèi)置聲卡經(jīng)音頻轉(zhuǎn)接頭轉(zhuǎn)接到Conera純音聽(tīng)力計(jì)的外接刺激信號(hào)端口。給聲方式采用校準(zhǔn)過(guò)的外置音箱。為模擬實(shí)際日常面對(duì)面交流場(chǎng)景，音箱放置位置選擇0°入射角，距受試者前頭顱正中距離1米處。所有測(cè)試對(duì)象分別在3天分次完成未堵耳前正常、輕和中度單側(cè)聽(tīng)力損失情況下的測(cè)試，所有受試平均完成時(shí)間約2小時(shí)。

1.4 測(cè)試方法

1.4.1 純音測(cè)試 選用CONERA純音聽(tīng)力計(jì)，在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲屏蔽室內(nèi)使用GB/T16296.1-2018國(guó)標(biāo)法對(duì)受試者進(jìn)行純音聽(tīng)力測(cè)試。

1.4.2 安靜環(huán)境下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)方法 固定言語(yǔ)級(jí)識(shí)別率（speech recognition score,SRS）測(cè)試：固定聲級(jí)在日常交談通常的65 dB (A)[14]播放1張完整的測(cè)試表，共計(jì)20句，每句10個(gè)字，計(jì)算言語(yǔ)識(shí)別率。

言語(yǔ)識(shí)別閾值（speech recognition threshold,SRT）：MHINT測(cè)試，選擇固定言語(yǔ)級(jí)模式，起始聲級(jí)為好耳PTA+20 dB；播放兩個(gè)測(cè)試項(xiàng)若全部正確，以-5 dB降低聲級(jí)，直至全部錯(cuò)誤；在全部錯(cuò)誤的聲級(jí)上播放一張句表，軟件計(jì)算識(shí)別率，若＞50%則繼續(xù)降低5 dB，若＜50%則升高5 dB。將得出的50%正確率最接近的聲級(jí)采用線性內(nèi)插法計(jì)算安靜下的SRT。

1.4.3 噪聲環(huán)境下言語(yǔ)測(cè)試 噪聲中SRT測(cè)試采用信噪比（signal-noise ratio,SNR）表示，使用BLIMP軟件，起始信噪比SNR=0 dB，言語(yǔ)聲級(jí)固定65 dB (A)；播放一個(gè)測(cè)試項(xiàng)，若全部正確，以-4 dB降低聲級(jí)；若出現(xiàn)錯(cuò)誤，以4 dB增加聲級(jí)；播放20句句子，計(jì)算言語(yǔ)識(shí)別閾值[12]。

固定信噪比言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試方法為：設(shè)置信噪比SNR=5 dB，SNR=0 dB，SNR=-5 dB，模擬日常環(huán)境中不同情況下的信噪比[12,15]，測(cè)試者對(duì)受試者所附屬的字按照順序逐一對(duì)照測(cè)試材料，對(duì)的字進(jìn)行勾選，錯(cuò)的不勾選，播放1張完整的測(cè)試表，共計(jì)20句，每句10個(gè)字，計(jì)算言語(yǔ)識(shí)別率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)20個(gè)受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，言語(yǔ)識(shí)別閾值均用dB (A)表示，言語(yǔ)識(shí)別率均用百分?jǐn)?shù)表示，由軟件給出數(shù)據(jù)精確到個(gè)位。采用單因素方差分析3種聽(tīng)力損失程度患者安靜或噪聲情況下的言語(yǔ)識(shí)別閾值、言語(yǔ)識(shí)別率差異。采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均滿足方差齊性。

2 結(jié)果

正常組與模擬單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失各組的聽(tīng)力情況見(jiàn)圖1，模擬輕度單側(cè)聽(tīng)力損失的PTA=34.93 dB HL，模擬中度單側(cè)聽(tīng)力損失的PTA=47.77 dB HL。

圖1 正常組與模擬單側(cè)聽(tīng)力損失組純音聽(tīng)閾

各組在安靜和噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 安靜和噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試結(jié)果（n=20）(±s)

表1 安靜和噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試結(jié)果（n=20）(±s)

正常組輕度單側(cè)聽(tīng)力損失組中度單側(cè)聽(tīng)力損失組安靜SRT (dB)20.70±3.1120.50±1.9123.00±2.04噪聲SNR (dB)-3.20±1.84-2.46±1.07-1.25±1.24 SNR=5 dB (%)99.40±1.5398.80±2.3198.80±2.65 SNR=0 dB (%)95.50±4.5592.20±4.5392.10±5.59 SNR=-5 dB (%) 63.80±8.3057.85±7.5348.20±8.47

2.1 安靜環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別表現(xiàn)

在安靜環(huán)境中，本組受試者模擬輕度、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失在言語(yǔ)聲級(jí)固定為65 dB(A)時(shí)的言語(yǔ)識(shí)別率均為100%，表明在安靜環(huán)境中，如果言語(yǔ)聲級(jí)響度足夠，僅憑健側(cè)耳也能獲得足夠的言語(yǔ)識(shí)別效果。

SRT主效應(yīng)顯著（F=6.623，P=0.003），多重比較結(jié)果見(jiàn)表2，正常組和輕度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組均與中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組的言語(yǔ)識(shí)別閾值存在顯著差異，正常組與輕度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組的言語(yǔ)識(shí)別閾值無(wú)顯著差異。這表明在安靜環(huán)境下，輕度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者的言語(yǔ)識(shí)別閾值沒(méi)有出現(xiàn)明顯下降，而中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者出現(xiàn)了下降。

表2 不同聽(tīng)力組安靜環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別閾值多重比較

2.2 噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別結(jié)果

噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別SNR主效應(yīng)顯著（F=9.566，P<0.001）。多重比較結(jié)果見(jiàn)表3，正常組和輕度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組分別與中度傳導(dǎo)性單側(cè)聽(tīng)力損失組的言語(yǔ)識(shí)別閾值存在顯著差異；正常組與輕度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組的言語(yǔ)識(shí)別閾值無(wú)顯著差異。結(jié)果表明中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失相較于輕度單側(cè)聽(tīng)力損失以及正常人，在噪聲中的言語(yǔ)敏感度下降。

表3 不同聽(tīng)力組噪聲環(huán)境下SNR 的多重比較

SNR=5 dB（F=0.490，P=0.615）和SNR=0 dB（F=3.101，P=0.053）時(shí)各組的言語(yǔ)識(shí)別率主效應(yīng)不顯著。表明在SNR≥0 dB時(shí)，輕度、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者的言語(yǔ)識(shí)別率沒(méi)有顯著下降。SNR=-5 dB下的言語(yǔ)識(shí)別率結(jié)果顯示主效應(yīng)顯著（F=18.847，P<0.001）。多重比較結(jié)果見(jiàn)表4，正常組分別與輕度、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組的言語(yǔ)識(shí)別率存在顯著差異，輕度單側(cè)聽(tīng)力損失組與中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失組的言語(yǔ)識(shí)別率存在顯著差異。

表4 不同聽(tīng)力組信噪比SNR=-5 dB 下的言語(yǔ)識(shí)別率的多重比較

3 討論

以往研究更多關(guān)注重度、極重度單側(cè)聾患者的言語(yǔ)識(shí)別情況，本研究關(guān)注的對(duì)象是輕度、中度單側(cè)聽(tīng)力損失患者。臨床中難以獲得單側(cè)聾患者發(fā)病前的情況，無(wú)法對(duì)比發(fā)病前后的言語(yǔ)識(shí)別能力來(lái)反映單側(cè)聽(tīng)損的影響。本研究采用正常人模擬輕度、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，通過(guò)自身對(duì)比，準(zhǔn)確反映單側(cè)聽(tīng)力損失對(duì)言語(yǔ)識(shí)別的影響。同時(shí)為表現(xiàn)單側(cè)聾患者日常生活中不同交流環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別情況，在SNR=-5 dB、0 dB、5 dB時(shí)測(cè)試被試的言語(yǔ)識(shí)別率。

本研究發(fā)現(xiàn)，安靜環(huán)境下，言語(yǔ)聲級(jí)在日常交談聲級(jí)65 dB(A)，輕中度單側(cè)聽(tīng)力損失受試者的言語(yǔ)識(shí)別率與正常人無(wú)異，但中度單側(cè)聽(tīng)力損失受試者的言語(yǔ)識(shí)別閾值顯著升高。說(shuō)明在安靜環(huán)境中，正面言語(yǔ)聲源無(wú)頭影效應(yīng)影響且言語(yǔ)聲強(qiáng)度足夠的情況下，憑借聽(tīng)力正常一側(cè)耳言語(yǔ)識(shí)別率不會(huì)顯著下降。但中度單側(cè)聽(tīng)力損失由于缺少雙耳中樞放大效應(yīng)，識(shí)別閾值會(huì)有顯著升高[16]。這一結(jié)果支持了Asp等[10]對(duì)于模擬輕度、中度單側(cè)聽(tīng)力損失患者在安靜環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別閾值好于噪聲環(huán)境下的觀點(diǎn)。

在噪聲環(huán)境中，本研究結(jié)果表明中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失的言語(yǔ)識(shí)別信噪比相較于輕度單側(cè)聽(tīng)力損失以及正常人明顯升高，輕度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者閾值相較于正常人無(wú)明顯變化。中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失在噪聲環(huán)境中SNR升高，主要是因?yàn)槭茉囌叩碾p耳整合效應(yīng)功能受損。當(dāng)同一聲信號(hào)同時(shí)到達(dá)雙耳時(shí)，傳入的信號(hào)經(jīng)中樞整合后強(qiáng)度疊加，能提高人耳的敏感度，雙耳相比于單耳，聽(tīng)閾至少改善3 dB[16]。單側(cè)聽(tīng)力損失患者雙耳收到的聲音信號(hào)強(qiáng)度并不一致，中樞對(duì)兩側(cè)信號(hào)整合無(wú)法達(dá)到最佳程度的疊加，因此在接近聽(tīng)閾的刺激聲強(qiáng)度下，患者的言語(yǔ)識(shí)別能力會(huì)有顯著下降[17]。輕度單側(cè)聽(tīng)力損失噪聲環(huán)境中SNR沒(méi)有顯著升高可能提示雙耳整合效應(yīng)損失在單側(cè)聽(tīng)損達(dá)到中度時(shí)會(huì)有所表現(xiàn)。

固定信噪比在SNR=5 dB和SNR=0 dB時(shí)，輕、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失受試者的言語(yǔ)識(shí)別率相較于正常人差異不顯著，表明輕、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聾患者在聆聽(tīng)環(huán)境較理想（信噪比較高）情況時(shí)，在日常交流時(shí)正面言語(yǔ)信號(hào)聲源情形中，言語(yǔ)識(shí)別沒(méi)有顯著下降。當(dāng)SNR=-5 dB時(shí)，輕度、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者的言語(yǔ)識(shí)別率相較于正常人顯著下降，中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失相較于輕度單側(cè)聽(tīng)力損失下降更顯著。說(shuō)明了在較為嘈雜的交流環(huán)境中，特別是言語(yǔ)強(qiáng)度低于噪聲強(qiáng)度時(shí)，輕、中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者存在交流困難問(wèn)題[11]。這是因?yàn)殡p耳靜噪效應(yīng)的損失，使得單側(cè)聽(tīng)力損失的患者無(wú)法利用雙耳間信號(hào)的時(shí)間差和強(qiáng)度差以及雙耳信噪比的差別，通過(guò)中樞系統(tǒng)的分析整合提高言語(yǔ)信號(hào)信噪比，從而提高言語(yǔ)識(shí)別能力[17,18]。本研究結(jié)果符合WHO世界聽(tīng)力報(bào)告中對(duì)單側(cè)聽(tīng)力損失言語(yǔ)識(shí)別的描述[2]，在日常對(duì)話和聽(tīng)講座時(shí)存在障礙。并且證明即使是輕、中度單側(cè)聽(tīng)力損失也會(huì)出現(xiàn)噪聲中言語(yǔ)識(shí)別能力下降。本研究結(jié)果與王夢(mèng)等[19]對(duì)于聽(tīng)力尚可滿足日常生活需要的單側(cè)聽(tīng)力損失患者可以選擇不干預(yù)的觀點(diǎn)有差異。

綜上所述，輕度和中度單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者在安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的言語(yǔ)識(shí)別能力顯著降低，尤其在噪聲環(huán)境中表現(xiàn)較差，對(duì)其溝通能力產(chǎn)生負(fù)面影響。堵塞外耳道產(chǎn)生的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失偏向高頻聽(tīng)力下降，與臨床中常見(jiàn)的由中耳病變?cè)斐傻牡皖l下降傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失略有不同。0.5～2 kHz平均聽(tīng)閾可以預(yù)測(cè)言語(yǔ)識(shí)別閾值SRT，低、中頻率的聽(tīng)閾對(duì)言語(yǔ)識(shí)別有重要意義[20]。因此臨床中常見(jiàn)的低頻下降單側(cè)傳導(dǎo)性耳聾患者在實(shí)際生活中的言語(yǔ)識(shí)別表現(xiàn)可能更不樂(lè)觀。應(yīng)當(dāng)為該群體選擇合適的聽(tīng)力干預(yù)方式。

本研究存在一定的局限性。通過(guò)阻塞聽(tīng)力正常的受試者單側(cè)外耳道以模擬輕、中度單側(cè)聽(tīng)力損失，因此研究的結(jié)果只能反映單側(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，而在臨床中更多的患者是感音神經(jīng)性單側(cè)聽(tīng)力損失。在后續(xù)研究中，將納入臨床中傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性單側(cè)聽(tīng)力損失患者，將分等級(jí)研究不同類型聽(tīng)損的言語(yǔ)識(shí)別是否存在差異。