岳瑞雪 胡崇珠 冀雅銘 吳向東

[摘要]本文介紹了一例64歲女性乳腺黏液癌患者的基本情況，包括主訴、查體、輔助檢查、診斷及治療的過(guò)程、隨訪情況等。通過(guò)回顧乳腺黏液癌的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)乳腺黏液癌的定義、分型、臨床表現(xiàn)、病理特征、診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，進(jìn)而對(duì)第一部分所寫(xiě)病例的診治過(guò)程進(jìn)行分析和思考。通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)此例前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移單純型乳腺黏液癌的治療情況進(jìn)行分析總結(jié)，提高廣大醫(yī)師對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞]前哨淋巴結(jié);微轉(zhuǎn)移;乳腺黏液癌;文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）24-0233-04

Sentinel lymph node micrometastasis simple mucinous carcinoma of breast： A case report and literature review

YUE? Ruixue1????? HU? Chongzhu1????? JI? Yaming2????? WU? Xiangdong1

1.Department Ⅰ of Breast Surgery， Baoding No.1 Central Hospital， Hebei， Baoding 071000， China;2.Department of Pathology， Baoding No.1 Central Hospital， Hebei， Baoding 071000， China

[Abstract] This paper introduced the basic situation of a 64-year-old female patient with mucinous carcinoma of breast， covering chief complaint， physical examination， auxiliary examination， diagnosis and treatment process， follow-up， etc. The definition， classification， clinical manifestations， pathological features， diagnosis and differential diagnosis， treatment， etc. of mucinous carcinoma of breast were reviewed through a review of the relevant literature on mucinous carcinoma of breast， and the relevant literature on sentinel lymph node micrometastasis in breast cancer was reviewed， and then the diagnosis and treatment process of the case written in the first part was analyzed and considered. Through the review of the relevant literature and the analysis and summary of the treatment of this case of sentinel lymph node micrometastasis simple mucinous carcinoma of breast， the understanding of this disease among doctors could be improved.

[Key words] Sentinel lymph node;Micrometastasis;Mucinous carcinoma of breast;Literature review

乳腺黏液癌是浸潤(rùn)性特殊類(lèi)型乳腺癌的一種，分為單純型和混合型，單純型黏液癌又分為少細(xì)胞型和富于細(xì)胞型。少細(xì)胞型黏液癌較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而富于細(xì)胞型及混合型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)多見(jiàn)，混合型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為黏液癌之外的其他類(lèi)型的癌轉(zhuǎn)移[1-2]。單純型乳腺黏液癌伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移報(bào)道較少，而目前對(duì)于前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node， SLN）微轉(zhuǎn)移的治療尚存在爭(zhēng)論。主要爭(zhēng)論圍繞在不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的情況下是否會(huì)影響預(yù)后，以及是否所有的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者都需要進(jìn)行全身輔助治療這兩個(gè)方面。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí) SLN 微轉(zhuǎn)移是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，有效的全身治療顯著改善了 SLN 微轉(zhuǎn)移患者的無(wú)病生存率，針對(duì)全乳切除的 SLN 微轉(zhuǎn)移患者能否避免腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)結(jié)合患者年齡、合并疾病、患者意愿、腫瘤生物學(xué)行為等綜合考慮[3-5]。

1臨床資料

患者女性，64歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年”入院。既往體健?；颊?年前發(fā)現(xiàn)右乳頭內(nèi)側(cè)乳暈區(qū)約“杏核”大小腫物，1年以來(lái)腫物逐漸增大，就診我院。查體見(jiàn)右乳頭內(nèi)側(cè)緊鄰乳頭處可觸及一大小約3.0 cm×2.5 cm 腫物，質(zhì)硬，邊界尚清，活動(dòng)度良好，無(wú)明顯壓痛，與皮膚及胸壁無(wú)粘連。左乳未觸及腫物，雙側(cè)腋下、雙側(cè)鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)。查乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲示：右乳頭內(nèi)側(cè)不均質(zhì)中低回聲，約2.3 cm×2.1 cm，形態(tài)欠規(guī)整，呈分葉狀，邊界尚清晰，BI-RADS 分級(jí)4C。右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，較大者約1.7 cm×0.5 cm×0.5 cm，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，皮髓質(zhì)分界清晰。乳腺鉬靶示右乳內(nèi)下象限可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，邊緣不規(guī)整、可見(jiàn)淺分葉，大小約2.8 cm×1.9 cm，周?chē)梢?jiàn)低密度水腫帶（圖1）。胸部 CT 示右乳頭內(nèi)下方腫物，形態(tài)尚規(guī)整（圖2）。右乳腫物穿刺活檢病理回報(bào)：右乳黏液癌。行右乳房切除及 SLN 活檢術(shù)。術(shù)中冰凍病理回報(bào) SLN 未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/3），術(shù)中探查腋窩Ⅰ水平處可觸及數(shù)枚質(zhì)硬淋巴結(jié)，遂行Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)：（右乳）黏液癌（圖3）。大體所見(jiàn)：腫物最大徑3.0 cm，切面實(shí)性、膠凍樣、界清。鏡下見(jiàn)大量黏液彌散在間質(zhì)中，形成黏液湖，癌細(xì)胞呈團(tuán)巢狀漂浮于黏液湖中，細(xì)胞中等大小，核呈圓形、卵圓形，深染，未見(jiàn)典型核分裂象。乳頭、皮膚及基底未見(jiàn)癌。SLN 可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/3）（圖4），另送檢腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/13）。腫瘤免疫組化： ER（95%，強(qiáng)陽(yáng)性），PR（95%，中強(qiáng)陽(yáng)性）， CerbB-2（-），Ki-67（熱點(diǎn)區(qū)域20%）。淋巴結(jié)免疫組化： GATA-3（+），CK（+）（圖5～6）。根據(jù)病理結(jié)果，診斷為：右乳黏液癌，pT2N1M0，Ⅱ B 期。術(shù)后給予化療，后續(xù)口服來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療，未行放療。目前內(nèi)分泌治療中，隨訪未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及臟器轉(zhuǎn)移病灶。

2討論

乳腺黏液癌是指以產(chǎn)生豐富的細(xì)胞外黏液為特征的特殊類(lèi)型乳腺癌，也稱(chēng)為膠樣癌、膠質(zhì)癌和黏液癌[6]，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，占乳腺癌總數(shù)的1%～6%[7-8]。Capella 等將其分為單純型及混合型。單純型黏液癌鏡下多表現(xiàn)為大量的黏液組織中漂浮著癌細(xì)胞團(tuán)，混合型黏液癌表現(xiàn)為除有大量黏液細(xì)胞的同時(shí)還可見(jiàn)到少量其他浸潤(rùn)性癌的成分，多數(shù)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。Bussolati等將單純型乳腺黏液癌分為少細(xì)胞型和富于細(xì)胞型。乳腺黏液癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12%～14%[9]。乳腺黏液癌因其特殊的生物學(xué)行為，預(yù)后較好，遠(yuǎn)期生存率明顯高于非特殊類(lèi)型的乳腺浸潤(rùn)性癌，單純型預(yù)后更好[10]。

乳腺黏液癌無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，患者多以乳腺腫塊就診。不同病理亞型乳腺黏液癌影像表現(xiàn)特征不同，尤其乳腺增強(qiáng)核磁的影像表現(xiàn)具有一定的特征性，通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合臨床可以提高該疾病的診斷率[11-13]。病理診斷是其診斷及鑒別分型的金標(biāo)準(zhǔn)。其病理特征表現(xiàn)為癌組織內(nèi)可見(jiàn)大量細(xì)胞外黏液，產(chǎn)生黏液的癌細(xì)胞小、大小均勻、排列成簇狀漂浮在黏液中。乳腺黏液癌主要與黏液囊腫樣病變和其他罕見(jiàn)的產(chǎn)生黏液蛋白的癌相鑒別[14]。

手術(shù)治療仍是乳腺黏液癌的主要治療手段。黏液癌分子分型多為 Luminal 型，術(shù)后治療依據(jù) NCCN 指南推薦，對(duì)于淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移者，如腫瘤≥3 cm 需給予內(nèi)分泌治療，腫瘤<3 cm 可考慮給予內(nèi)分泌治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性者（≥1枚或宏轉(zhuǎn)移），結(jié)合患者年齡、既往身體狀況等具體情況可考慮給予化療及放療[15]。

SLN 微轉(zhuǎn)移的定義[16]：腫瘤病灶>0.2 mm，但≤2.0 mm，或單張組織切片不連續(xù)，或接近連續(xù)的細(xì)胞簇>200個(gè)細(xì)胞，通常標(biāo)記為 pN1mi 或 pN1mi（sn）。目前對(duì)于 SLN 微轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療，無(wú)論是手術(shù)還是后續(xù)治療，還未達(dá)成一致共識(shí)。有研究認(rèn)為 SLN 微轉(zhuǎn)移具有獨(dú)立的臨床意義，是判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，其預(yù)后比無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者差;而另外一些研究認(rèn)為 SLN 微轉(zhuǎn)移缺乏臨床指導(dǎo)意義，對(duì)局部復(fù)發(fā)率和預(yù)后無(wú)明顯影響[3-5]。

本例報(bào)告術(shù)中清掃Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后給予化療、后續(xù)內(nèi)分泌治療、未行放療，治療過(guò)程中有值得思考之處：①術(shù)中及術(shù)后腋窩淋巴結(jié)處理是否合理？中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南及規(guī)范[17]中在 SLN 的術(shù)中確認(rèn)與檢出一章中提到應(yīng)用染料法檢出 SLN 后，應(yīng)對(duì)腋窩區(qū)進(jìn)行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)亦應(yīng)送檢。指南中還提到對(duì)于 SLN 微轉(zhuǎn)移且僅行全乳切除時(shí)，腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者，即清掃淋巴結(jié)獲得的預(yù)后資料不改變治療決策、且患者不同意行腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩放療可以替代腋窩淋巴結(jié)清掃。此病例術(shù)中病理示 SLN 未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，但術(shù)前超聲提示多發(fā)淋巴結(jié)，術(shù)中探查腋窩Ⅰ水平處可觸及多枚質(zhì)硬淋巴結(jié)，出于對(duì)淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的擔(dān)憂，故給予清掃第Ⅰ水平腋窩淋巴結(jié)。此病例術(shù)后常規(guī)病理回報(bào) SLN 可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/3），送檢腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/13），考慮到黏液癌的腫瘤生物學(xué)行為、術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及患者和家屬意愿，充分溝通后未進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃。雖然有研究證實(shí)輔助治療可顯著降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]，但是輔助治療替代腋窩淋巴結(jié)清掃是否可行，還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而對(duì)于分化類(lèi)型較好的黏液癌、全乳切除后 SLN 微轉(zhuǎn)移的老年患者是否與 SLN 宏轉(zhuǎn)移處理方式相同，目前未見(jiàn)到相關(guān)的報(bào)道，仍有待進(jìn)一步研究。②病理報(bào)告是否規(guī)范？AJCC 第8版預(yù)后分期規(guī)定對(duì)于 T2的腫瘤，N1mi 相當(dāng)于 N1，但考慮到乳腺黏液癌特殊的生物學(xué)行為，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)給予標(biāo)注。此病例術(shù)后病理結(jié)果未明確報(bào)告 SLN 為微轉(zhuǎn)移，系作者在整理相關(guān)病理資料時(shí)并與病理科醫(yī)生溝通確認(rèn)后才發(fā)現(xiàn) SLN 為微轉(zhuǎn)移。③特殊類(lèi)型乳腺癌是否引起足夠重視？對(duì)于特殊類(lèi)型乳腺癌，臨床相對(duì)少見(jiàn)，一定程度上造成對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。面對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，首先考慮到的是預(yù)后較差。但是對(duì)于特殊類(lèi)型乳腺癌，如黏液癌出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還應(yīng)當(dāng)考慮黏液癌的具體分型以及轉(zhuǎn)移灶的病理類(lèi)型。此病例為富于細(xì)胞型單純型乳腺黏液癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見(jiàn)少量癌細(xì)胞漂浮于黏液湖中，符合黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。這也提示雖有淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，但是其預(yù)后相對(duì)較好。對(duì)于特殊類(lèi)型乳腺癌，更加精準(zhǔn)詳細(xì)的術(shù)后病理信息，能對(duì)患者治療方案的制訂帶來(lái)更多的幫助。

雖然乳腺黏液癌預(yù)后較好，其治療也相對(duì)規(guī)范，但對(duì)于不同亞型黏液癌的治療尚缺乏更多研究。希望在大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，對(duì)于不同亞型乳腺黏液癌的研究能更多更細(xì)更規(guī)范。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Capella C，Eusebi V，Mann B，et al .Endocrine differentiation in mucoid carcinoma of the breast[J]. Histopathology，1980，4（6）：613-630.

[2]Bussolati G，SapinoA.Mucinous carcinoma and carcinomaswith sigmet-ring-cell differentiation.In：Lakhani SR，Ellis OI，Schnitt SJ，et al.WHO Classification of Tumors of the Breast[M].Lyon：Editors IARC Press，2012：60-61.

[3]李?lèi)?，郭寶良，張建?guó).乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的治療[J].中華乳腺病雜志（電子版），2016，10（1）：43-46.

[4]解新鵬，吳迪，張秀祥，等.前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華乳腺病雜志（電子版），2019，13（2）：118-120.

[5]邵志敏，沈鎮(zhèn)宙，徐兵河.乳腺腫瘤學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2018：519-520.

[6]Lee CI，Lehman CD，Bassett LW.Breast Imaging[M]. Oxford：Oxford University Press，2018.

[7]Ferguson Melissa J.Multifocal invasive mucinous carcinoma of the breast[J].Journal of Medical Radiation Sciences，2020，67（2）：155-158.

[8]Atiar Rahman，M Rahman，M Momotaz，et al.Mucinous Carcinoma of The Breast： Report of Two Cases[J].Journal of Surgical Sciences，2019，17（1）：45-49.

[9]Garcia Hernandez I，Canavati Marcos M，Garza Montemayor M，et al.Her-2 positive mucinous carcinoma breast cancer， case report[J].Int J Surg Case Rep，2018，42：242-246.

[10]Seho Park，Jaseung Koo，Joo-Hee Kim，et al.Clinico pathological characteristics of mucinous carcinoma of the breast in Korea： Comparison with invasive ductal carcinoma-not otherwise specified[J].J Korean Med Sci，2010，25（3）：361-368.

[11]葉瓊玉，林小影，羅振東，等.乳腺粘液癌的超聲、鉬靶 X 線及 MR 表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2019，28（10）：2147-2151.

[12]馮桂英，景香香，鐘婷婷.不同病理亞型乳腺粘液癌的超聲表現(xiàn)特征[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2021，31（3）：431-434.

[13]芮春朵，袁戴海，沈海林.MRI 在鑒別乳腺粘液腺癌單純型與混合型的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2020，29（6）：1012-1016.

[14]Paula S.Ginter，Xiaoyu Tang，Sandra J.Shin.A review of mucinous lesions of the breast[J].The Breast Journal，2020，26（6）：1168-1178.

[15]I s oz aki? H iros h i， Y am amoto Yas uh is a， S akaiKunihiko，et? al . M uci nous? Carcinoma? of t heBreast：Clinicopathological Features and Long-term Prognosis in Comparison with Invasive Ductal Cancer; A Single Hospital's 30+-Year Experience[J].Acta Medica Okayama，2020，74（2）：137-143.

[16]Ibis K，Ozkurt S，Kucucuk S，et al.Comparison of pathological prognostic stage and anatomic stage groups according to the updated version of the American Joint Committee on Cancer （AJCC） breast cancer staging 8th edition [J].Med Sci Monit，2018，24：3637-3643.

[17]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2019，29（8）：629-630.

[18]van Asten K，Poppe A，Punie K，et al.The UZ leuven policy for extended adjuvant anti-estrogen therapy in women with early estrogen receptor-positive breast cancer[J]. Curr Treat Options Oncol，2015，16（7）：31.

[19]Perez EA，Romond EH，Suman VJ，et al.Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer： Planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 andNCCTG N9831[J].J Clin Oncol，2014，32（33）：3744-3752.

（收稿日期：2021-07-30）