陳召靈 石帥 尤昌俊

[摘要]目的探討嗓音聲學(xué)分析在聲帶息肉手術(shù)療效評估中的應(yīng)用情況。方法選取2018年10月至2019年10月于宿遷市第一人民醫(yī)院收治的行嗓音顯微外科手術(shù)的40例聲帶息肉患者為研究組，以同一時(shí)期20例嗓音正常社會成年人作為對照組。利用 Divas 計(jì)算機(jī)嗓音分析軟件進(jìn)行嗓音分析，選取基頻（F0）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）3個(gè)參數(shù)，對測得的參數(shù)進(jìn)行定量評估以判斷嗓音恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后2周、術(shù)后1月 Jitter 及 Shimmer 值均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;全組病例術(shù)前 Jitter 及 Shimmer 值均大于對照組，差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.01）;術(shù)后1、2周 Jitter 及 Shimmer 值均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。術(shù)后1月 Jitter、Shimmer 較對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論聲帶息肉患者的嗓音參數(shù)與正常嗓音者明顯不同，兩者相比具有顯著性差異。嗓音外科術(shù)后，每個(gè)階段患者嗓音質(zhì)量的恢復(fù)程度是不同的。Jitter、Shimmer 可以用作評估聲帶息肉手術(shù)療效的敏感指標(biāo)，可以動態(tài)評估聲帶息肉手術(shù)治療效果及嗓音功能恢復(fù)改善情況。

[關(guān)鍵詞]聲帶息肉;嗓音顯微外科手術(shù);嗓音聲學(xué)分析;基頻微擾;振幅微擾

[中圖分類號] R767.4? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0225-04

Voice acoustic analysis in the evaluation of the efficacy of vocal cord polyp surgery

CHEN? Zhaoling??? SHI? Shuai??? YOU? Changjun

Department of Otolaryngology， Suqian First People's Hospital， Jiangsu， Suqian 223800， China

[Abstract] Objective To investigate the application of voice acoustic analysis in the evaluation of the efficacy of vocal cord polyp surgery . Methods A total lof 40 patients with vocal cord polyps who underwent voice microsurgery admitted to Suqian First People's Hospital from October 2018 to October 2019 were selected as the study group， and 20 social adults with normal voices in the same period were selected as the control group. The voice analysis was performed using Divas computerized voice analysis software， and three parameters including fundamental frequency （F0）， Jitter and Shimmer were selected for further analysis. The measured parameters were quantitatively evaluated to determine the voice recovery condition . Results At 2 weeks and 1 month after surgery， the Jitter and Shimmer values were lower than those before surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. Before surgery， the Jitter and Shimmer values of all the patients were higher than those of the normal participants in the control group， with extremely significant differences （P <0.01）. At 1 week and 2 weeks after surgery， the Jitter and Shimmer values of all the patients were higher than those of the normal participants in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the Jitter and Shimmer values at 1 month after surgery （P >0.05）. Conclusion The voice parameters of patients with vocal cord polyps were significantly different from those with normal voices， and there is significant difference between them. After voice surgery， it can be seen that patients with different voice quality recovery at different stages. The Jitter and Shimmer values can be taken as sensitive indexes to evaluate the efficacy of vocal cord polyp surgery and can be used to dynamically evaluate the efficacy of vocal cord polyp surgery and the improvement of voice function recovery.

[Key words] Vocal cord polyps; Voice microsurgery; Voice acoustic analysis; Jitter; Shimmer

隨著社會發(fā)展，人們對言語交流的要求不斷提高，嗓音顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展。聲帶息肉主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，為嗓音疾病中較為常見及多發(fā)的疾病，對患者的語言交流及社會交往造成極大的影響。聲帶息肉手術(shù)后的聲音恢復(fù)程度和恢復(fù)時(shí)間已為患者和臨床醫(yī)生普遍關(guān)注。本研究通過對聲帶息肉患者手術(shù)前、術(shù)后的嗓音功能的動態(tài)檢測，了解聲帶息肉患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)情況，為臨床療效評估提供一定的指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月至2019年10月江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的40例聲帶息肉患者為研究組，男24例，女16例，年齡21～66歲，平均（42.28±8.42）歲;平均病程（8.50±2.40）個(gè)月;持續(xù)性聲音嘶啞36例，聲音嘶啞伴咽喉疼痛不適3例，咽部異物感1例;雙側(cè)15例，單側(cè)25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過保守治療無明顯效果;②術(shù)前喉鏡考慮聲帶息肉且經(jīng)過術(shù)后病理證實(shí);③無后仰受限的頸椎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①保守治療有效;②術(shù)后病理證實(shí)為其他，而非聲帶息肉;③有后仰受限的頸椎病;④全身麻醉有禁忌證。選取同一時(shí)期嗓音正常的社會成年人為對照組（ n=20），男12例，女8例，年齡21～62歲，平均（39.45±11.99）歲。與研究對象組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性，納入標(biāo)準(zhǔn)：①聽力及構(gòu)音、共鳴、言語正常者;②未經(jīng)過嗓音訓(xùn)練;③無喉科相關(guān)疾病;④無吸煙史。

1.2方法

該項(xiàng)研究應(yīng)用語音分析系統(tǒng)（德國Xion），并通過聲音分析軟件 Divas v2.50對患者的聲音進(jìn)行分析。為減輕氣流對嗓音的干擾，研究對象舒適站立位并進(jìn)行舒適發(fā)音，檢查室環(huán)境噪聲要求小于45 dB，麥克風(fēng)為頭戴式與口唇距離保持30 cm 并采取下方下45°。采用元音聲樣/a：/音進(jìn)行測量并持續(xù)3 s 以上，使用聲音分析模塊收集中間穩(wěn)定段進(jìn)行分析并計(jì)算出嗓音聲學(xué)分析參數(shù)：F0、Jitter、 Shimmer。受試者在手術(shù)前、術(shù)后1、2周、1個(gè)月逐步接受此項(xiàng)檢查。

1.3手術(shù)方法

經(jīng)口氣管插管，全身麻醉滿意后采取平臥位、頭后仰，插入支撐喉鏡，充分暴露病變并固定支撐架。手術(shù)處理：窄蒂的聲帶息肉采用 CO2激光切除方法，在顯微鏡（s-8，Carl Zeiss，德國）支撐喉鏡下用顯微喉鉗牽引息肉，用 CO2激光（科醫(yī)人Acupulse 30）沿蒂基底部將病變切除，廣基息肉者標(biāo)定起始點(diǎn)應(yīng)用 CO2激光連切，切開上表面黏膜，最后進(jìn)行修整。布地奈德混懸液（阿斯利康制藥有限公司，H20140474）術(shù)后霧化吸入及全身應(yīng)用抗生素2～ 3 d，2 mg/次，2次/d，禁聲。院外繼續(xù)口服甲潑尼龍（pfizerltalia.s.r，lH20150244），出院時(shí)囑休聲15 d，避免受涼，禁煙酒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（ x ±s）表示，組間比較應(yīng)用 t 檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以 P <0.01為差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1嗓音聲學(xué)分析

40例患者術(shù)前嗓音聲學(xué)檢測參數(shù) Jitter、 Shimmer 與對照組相比，差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.01），術(shù)后1、2周嗓音聲學(xué)檢測參數(shù) Jitter、Shimmer 高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），術(shù)后1月嗓音聲學(xué)檢測參數(shù) Jitter、 Shimmer 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。術(shù)后1周、2周、1月嗓音聲學(xué)檢測參數(shù) Jitter（術(shù)后1周除外）、Shimmerr較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2嗓音參數(shù)隨時(shí)間變化趨勢

術(shù)后1周、2周、1月 Jitter 及 Shimmer 值逐漸減小并接近對照組。見圖1。

3討論

聲帶息肉為嗓音疾病中較為常見及多發(fā)的疾病，其發(fā)生與長期不適當(dāng)使用語音或過度使用語音等密切相關(guān)，其發(fā)生在聲帶固有層淺層，在過度用聲人群中發(fā)病率較高[1-3]。主要表現(xiàn)為聲嘶，對患者社會交往、語言交流造成極大的影響。聲帶息肉治療關(guān)鍵在于徹底切除病變，恢復(fù)患者的嗓音功能。聲帶息肉切除范圍不能超越聲帶被覆層，術(shù)中需減少上皮層及固有層淺層的損傷，損傷越小，越有利于術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)。

針對患者嗓音功能的評估，嗓音聲學(xué)分析是一種科學(xué)，有效、簡單、無創(chuàng)的方法，它被越來越廣泛地應(yīng)用于言語疾病的臨床實(shí)踐和研究中[4]。目前國際上常采用持續(xù)穩(wěn)態(tài)元音/a：/、/i：/、/ ?：/等聲樣進(jìn)行分析。于萍等[5]認(rèn)為，發(fā)音時(shí)元音/a：/具有最大的張口度，最舒適自然并且喉部的肌肉可以完全放松，從而減少聲道對發(fā)音的影響。因此，本研究中的聲音樣本使用元音/a：/進(jìn)行測量。為避免檢測環(huán)境及檢測過程的影響，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，本研究聲音樣本的錄制在環(huán)境噪聲小于45 dB 的環(huán)境中進(jìn)行。錄音后，關(guān)于聲音采樣時(shí)間段的選取有不同的報(bào)道，但是大多數(shù)學(xué)者[6-7]認(rèn)為聲樣中間的平穩(wěn)部分才可以反映嗓音的內(nèi)在質(zhì)量，開始和結(jié)尾均不能反映患者的真實(shí)嗓音情況，因此，進(jìn)行聲音樣本分析時(shí)，本研究選取的時(shí)段為中間平穩(wěn)片段。

嗓音聲學(xué)參數(shù)為評估嗓音質(zhì)量較為常用的指標(biāo)[8]。在嗓音聲學(xué)評估中 Jitter、Shimmer、F0是最基本、最常見的聲學(xué)參數(shù)，反映嗓音規(guī)律性、強(qiáng)弱及頻率高低[9]。Jitter 及 Shimmer 代表聲帶振動的穩(wěn)定特性，為相鄰周期嗓音信號的短時(shí)間變化[10]。Jitter 為反映聲音嘶啞程度的重要參數(shù)，為相鄰周期間頻率的變化，Shimmer 與主觀感知的氣息聲密切相關(guān)，代表相鄰周期聲波間波幅的變化[11]，聲帶息肉患者 Jitter、Shimmer 值升高是因?yàn)槁晭⑷獠∽兪孤晭饬骱驼駝硬环€(wěn)定，聲波振幅和頻率發(fā)生了變化[12]。與正常嗓音相比，一般病理性嗓音有更高的 Jitter 值和 Shimmer 值，Jitter 值和 Shimmer 值越小，說明發(fā)音功能越好。Jitter <0.5%， Shimmer <3%為Dr.Speech軟件提供的參考值范圍[13]。之所以術(shù)前患者 Jitter 及S h i m m e r 值與正常對照組具有極顯著性差異（ P <0.01），是因?yàn)橄⑷獠∽兊拇嬖?，使得聲帶結(jié)構(gòu)失去對稱，氣流動力學(xué)發(fā)生了紊亂、聲帶黏膜僵硬以及聲帶振動的節(jié)律遭到破壞，最終導(dǎo)致了聲帶振動紊亂。

聲帶息肉術(shù)后不僅存在聲帶功能的恢復(fù)還存在手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)。聲帶息肉術(shù)后聲帶黏膜上皮通過遷延、移行、增殖、分化進(jìn)行修復(fù)。劉兆華等[14]發(fā)現(xiàn)：豚鼠喉黏膜創(chuàng)傷后再生上皮10 d 后停止增殖，21 d 后完全分化并達(dá)到成熟。本研究發(fā)現(xiàn)：40例聲帶息肉患者術(shù)后1周、2周、1月嗓音聲學(xué)參數(shù) Jitter、Shimmer（聲帶息肉術(shù)后1周 Jitter 值除外）較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。術(shù)后1周、2周、1月 Jitter、Shimmer 逐漸減小，提示聲帶息肉患者術(shù)后嗓音狀況逐漸好轉(zhuǎn)，這是因?yàn)椴∽兦谐舐晭з|(zhì)量減輕，柔韌性漸漸恢復(fù)，聲帶振動節(jié)律性漸漸恢復(fù)，術(shù)后可以獲得較好的發(fā)音。本研究發(fā)現(xiàn)聲帶息肉患者術(shù)后1周、2周 Jitter、Shimmer 較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），提示聲帶息肉患者術(shù)后1周、2周的嗓音狀況尚未恢復(fù)正常，而術(shù)后1月 Jitter、Shimmer 較對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），說明術(shù)后1月嗓音已恢復(fù)正常。這些改變與徐文等[15-17]的研究結(jié)果基本相符，但存在一些微小差別，其原因與嗓音分析過程中測試要求、采樣程序、采用設(shè)備及手術(shù)方式相關(guān)。

F0主要與聲帶的以下物理特性有關(guān)，如聲帶長度、張力和質(zhì)量等，反映音調(diào)的高低，為聲帶振動的最低固有頻率[18]。F0與聲帶振動部分長短、聲帶質(zhì)量成反比，與聲帶組織張力成正比。F0還受聲門下壓、環(huán)甲肌、甲杓肌的調(diào)節(jié)[19]。不同的發(fā)音方式 F0不同，其不能用于鑒別病理和正常噪音。本研究發(fā)現(xiàn)聲帶息肉術(shù)前 F0與正常對照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P >0.05），這是因?yàn)?F0大小受多因素的影響，本研究中術(shù)后 F0的變化無明顯規(guī)律性。

聲帶息肉患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復(fù)情況隨著時(shí)間的變化而變化。Jitter、Shimmer 為聲帶息肉手術(shù)治療效果評估的重要參數(shù)。聲帶息肉患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)情況可以借助嗓音聲學(xué)分析進(jìn)行動態(tài)評估。由于時(shí)間及軟件使用的限制，本研究選用參數(shù)有限且缺乏主觀角度分析，以后將進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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（收稿日期：2021-05-13）