梁曉鷹 廖軍

摘要：肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后的個(gè)體化綜合性干預(yù)，包括物理治療、心理治療、健康教育及營(yíng)養(yǎng)支持等，其作為一種廣泛適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的非藥物性治療方式，可以有效地改善患者生理和心理狀況、提高運(yùn)動(dòng)耐量、增加社會(huì)活動(dòng)參與度、減少醫(yī)療保健費(fèi)用及改善生活質(zhì)量。因此，肺康復(fù)在促進(jìn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的康復(fù)中具有重要作用。在臨床教學(xué)及工作中的存在的問(wèn)題、注意事項(xiàng)以及肺康復(fù)的發(fā)展歷史、核心組成部分進(jìn)行了闡述，旨在為臨床工作和教學(xué)中加深對(duì)肺康復(fù)的理解和重視，為患者提供更好的治療策略。

關(guān)鍵詞：呼吸內(nèi)科;肺康復(fù);醫(yī)學(xué)教育

慢性呼吸系統(tǒng)疾病致殘率高、死亡率高，且發(fā)病率逐年上升，其所導(dǎo)致的各種功能障礙嚴(yán)重危害著人類的健康，也為家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在呼吸內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，我們對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷以及臨床治療的講解都非常細(xì)致，然而對(duì)于緩解期和穩(wěn)定期的康復(fù)治療卻常常一帶而過(guò)，對(duì)肺康復(fù)知識(shí)的臨床應(yīng)用也不夠重視。這種狀況應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊m正。肺康復(fù)目前已成為一項(xiàng)日趨成熟的治療項(xiàng)目，其對(duì)許多慢性肺病的臨床價(jià)值甚至超越了任何一種藥物治療，肺康復(fù)和藥物治療的有機(jī)結(jié)合，可取得更好的治療效果[2]。因此，充分重視呼吸內(nèi)科臨床治療中肺康復(fù)知識(shí)的應(yīng)用，并將肺康復(fù)理念引入教學(xué)之中尤為必要。

肺康復(fù)是患有運(yùn)動(dòng)或功能受限的慢性肺病患者管理的核心組成部分。這些限制的原因是多方面的，但包括骨骼肌質(zhì)量，力量和耐力的喪失，由于呼吸肌無(wú)力而導(dǎo)致的呼吸能力下降，氣體交換效率低下，呼吸功增加以及心血管功能受損。除了身體上的限制外，患有慢性肺病的患者還具有很高的抑郁和焦慮感，從而導(dǎo)致社會(huì)孤立和增加了醫(yī)療保健的使用。肺部康復(fù)采用了一種全面的綜合方法，已被證明可以減輕慢性肺部疾病的大多數(shù)影響[3]。

在對(duì)研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員肺康復(fù)的實(shí)施情況和認(rèn)識(shí)的研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院水平較低，肺康復(fù)的實(shí)施和認(rèn)知狀況較差。促進(jìn)肺康復(fù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)肺康復(fù)的學(xué)術(shù)交流，是加強(qiáng)肺康復(fù)實(shí)施和增進(jìn)對(duì)肺康復(fù)認(rèn)識(shí)的良好途徑[4， 5]。呼吸再訓(xùn)練計(jì)劃可改善哮喘控制不完全的患者的生活質(zhì)量。在20年前發(fā)表在柳葉刀的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，對(duì)于患有阻塞性肺疾病的慢性殘疾患者，短期和長(zhǎng)期的強(qiáng)化，多學(xué)科，門(mén)診康復(fù)方案是有效的干預(yù)措施，可減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用[6]。總之，肺康復(fù)是呼吸系統(tǒng)疾病患者最有效的循證療法之一[7]，引起人們的廣泛關(guān)注。

1 肺康復(fù)的發(fā)展

世界上第一個(gè)肺康復(fù)項(xiàng)目是由Thomas Petty醫(yī)生于1971年在美國(guó)丹佛創(chuàng)立;1974年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) （ACCP） 首次提出肺康復(fù)的概念;直到20世紀(jì)80年代，臨床醫(yī)師才逐漸開(kāi)始意識(shí)到其價(jià)值，但也僅限于作為藥物治療的補(bǔ)充。1997年，美國(guó)ACCP和美國(guó)心血管肺康復(fù)學(xué)會(huì) （ACCVP） 發(fā)表首個(gè)肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，后續(xù)更新的指南中明確了肺康復(fù)的定義，即對(duì)伴隨癥狀和日?；顒?dòng)能力降低的慢性肺疾病患者采用多學(xué)科的個(gè)體化綜合干預(yù)，目的是減輕癥狀，維持理想功能狀態(tài)，使疾病穩(wěn)定和疾病逆轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療保健費(fèi)用。2013年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）更新了肺康復(fù)的定義[8]：肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后的個(gè)體化綜合性干預(yù)，包括物理治療、心理治療、健康教育及營(yíng)養(yǎng)支持等。此外，任何時(shí)期的COPD患者均可以從肺康復(fù)中獲益，而其他結(jié)構(gòu)性肺病如支氣管擴(kuò)張癥患者也可以通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練減輕呼吸困難等癥狀。由此可見(jiàn)，肺康復(fù)在促進(jìn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的康復(fù)中具有重要作用。

盡管肺康復(fù)的概念不斷演進(jìn)， 但治療的核心組成內(nèi)容包括： （1） 教育。包括合作式自我處理策略。 （2） 運(yùn)動(dòng)處方。包括四肢運(yùn)動(dòng)鍛煉、減輕或控制呼吸困難的呼吸鍛煉及增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力的鍛煉。 （3） 精神和心理的康復(fù)。 （4） 呼吸治療和胸部物理治療。 （5） 日常生活能力鍛煉和職業(yè)康復(fù)等。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育，治療過(guò)程中圍繞以下3個(gè)要素展開(kāi)[9]： （1） 多學(xué)科。肺康復(fù)方案的制訂和實(shí)施需要醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)多學(xué)科專家參與，根據(jù)不同患者需要，制訂一個(gè)多方面有機(jī)結(jié)合的方案。 （2） 個(gè)體化。即對(duì)患者需求進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估、個(gè)別關(guān)注，并設(shè)計(jì)切合實(shí)際目標(biāo)的個(gè)體化項(xiàng)目。 （3） 重視生理功能和社會(huì)功能。既要關(guān)心患者生理功能，也要關(guān)注其心理、情緒和社會(huì)問(wèn)題，幫助優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)治療，以提高肺功能并鍛煉耐力。

2 肺康復(fù)治療的意義及現(xiàn)狀

肺康復(fù)治療是臨床治療的延續(xù)，是有效治療慢性嚴(yán)重肺疾病不可缺少的一部分。肺康復(fù)除作為一種治療手段外，也可對(duì)肺疾病進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防。大量研究表明，肺康復(fù)治療有望降低患者的死亡率，改善生活質(zhì)量。Ringbaek等][10]曾應(yīng)用多項(xiàng)生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示肺康復(fù)治療能改善生活質(zhì)量、提高生存率。德國(guó)呼吸醫(yī)學(xué)會(huì)提出針對(duì)COVID-19 的肺康復(fù)治療重癥監(jiān)護(hù)室或者普通病房開(kāi)始進(jìn)行，從急診開(kāi)始康復(fù)肺干預(yù)，肺康復(fù)盡早開(kāi)始干預(yù)[11]。對(duì)慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 等疾病的患者進(jìn)行肺康復(fù)治療干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改變導(dǎo)致死亡的可預(yù)測(cè)因素，可降低呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率，緩解或控制呼吸系統(tǒng)疾病的急性癥狀及并發(fā)癥，消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，提高呼吸效率以及運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者研究呼吸康復(fù)治療組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)治療組，結(jié)論提示呼吸康復(fù)能夠有效改善穩(wěn)定期中重度COPD患者的肺功能、生活質(zhì)量和呼吸困難情況，降低機(jī)體炎癥水平和氧化應(yīng)激損傷，減少AECOPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。COVID-19呼吸衰竭患者肺康復(fù)的有效性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示肺康復(fù)后仍存在顯著的身體和社會(huì)心理障礙，但肺康復(fù)可顯著改善 COVID-19 患者的功能[13]。

近年來(lái)，康復(fù)醫(yī)學(xué)與許多臨床專業(yè)形成了交叉專科，如骨科康復(fù)學(xué)、神經(jīng)康復(fù)學(xué)等分支學(xué)科。國(guó)際及國(guó)內(nèi)相繼建立的各種?？浦行?，國(guó)外的肺康復(fù)在該領(lǐng)域已取得一定的成果，而國(guó)內(nèi)雖有部分醫(yī)院也建立了呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)中心、肺康復(fù)之家。

國(guó)內(nèi)有關(guān)肺康復(fù)的研究也日益受到關(guān)注，總體呈上升趨勢(shì)，但肺康復(fù)在不同地域及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展程度仍不均衡，但整體發(fā)展仍相當(dāng)滯后。肺康復(fù)在我國(guó)醫(yī)療二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的開(kāi)展逐漸增加，需要進(jìn)一步完善。

3 肺康復(fù)與臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的臨床醫(yī)師很少受過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，臨床教學(xué)側(cè)重于各種藥物、手術(shù)、介入等治療。近幾年，雖然康復(fù)醫(yī)學(xué)已逐漸被更多的臨床醫(yī)師所接受，但仍有部分臨床醫(yī)師對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)模糊，觀念不成熟，認(rèn)為康復(fù)就是療養(yǎng)及物理治療，是疾病的后續(xù)治療。大部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才接受康復(fù)治療，但已錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)期。事實(shí)上，康復(fù)治療是疾病治療過(guò)程的一部分，臨床階段是疾病康復(fù)治療的最佳時(shí)期。部分臨床治愈的疾病從康復(fù)角度評(píng)價(jià)可能是失敗的[14]。藥物、手術(shù)不能替代康復(fù)治療，臨床醫(yī)師除具備臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還需掌握相關(guān)的?？瓶祻?fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)， 以提高醫(yī)療質(zhì)量。因此，有必要將康復(fù)醫(yī)學(xué)中呼吸系統(tǒng)疾病的功能障礙評(píng)價(jià)、檢查法及康復(fù)治療與臨床呼吸病學(xué)相結(jié)合，藥物與康復(fù)治療并舉。早期康復(fù)介入，通過(guò)藥物改善功能形態(tài)障礙，康復(fù)訓(xùn)練提高日常生活能力，從根本上改善患者的機(jī)能。為此，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)注意加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互滲透、交叉融合，強(qiáng)調(diào)康復(fù)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用與地位。

健康是一個(gè)古老的話題，從古到今健康的概念、觀念隨著不同的時(shí)代背景和生產(chǎn)力水平的不同而有所不同。以前人們認(rèn)為，健康就是不得病，就是活的時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)模式是生物醫(yī)學(xué)模式。隨著生產(chǎn)力的改善、科技的進(jìn)步，現(xiàn)代人追求的是健康的壽命，醫(yī)學(xué)模式也轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新模式的出現(xiàn)以及人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療工作者是新的挑戰(zhàn)， 康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)成了醫(yī)學(xué)教育體系重要的組成部分，教學(xué)模式必然要伴隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變。在本科基礎(chǔ)教育中，肺康復(fù)的理念應(yīng)當(dāng)融入教學(xué)中。然而，臨床醫(yī)學(xué)課程很少論及相關(guān)疾病的康復(fù)知識(shí)。因此，在臨床教學(xué)階段，有目的地講授肺康復(fù)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)生新的醫(yī)學(xué)治療理念，加深對(duì)肺康復(fù)的理解和重視，為患者提供更好的治療策略。

總之，盡管眾多案例已證實(shí)了肺康復(fù)治療的臨床價(jià)值，肺康復(fù)在臨床工作中也有一定應(yīng)用，然而許多治療并未得到足夠重視和規(guī)范，在呼吸內(nèi)科學(xué)教學(xué)中對(duì)肺康復(fù)知識(shí)也不夠重視。因此，在臨床帶教過(guò)程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

（1）提高臨床帶教醫(yī)師及患者對(duì)肺康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，重視在臨床教學(xué)中肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的傳授和講解。

（2）加強(qiáng)肺康復(fù)治療價(jià)值及肺康復(fù)治療中關(guān)鍵措施、訓(xùn)練強(qiáng)度、療程等相關(guān)研究，找到新的治療策略。

（3）加強(qiáng)家庭康復(fù)與機(jī)構(gòu)康復(fù)的結(jié)合，做好臨床隨訪工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理及時(shí)的康復(fù)治療。

因此，在我們的教學(xué)過(guò)程中始終貫穿社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)-道德健康四位一體的新醫(yī)學(xué)模式，使學(xué)生對(duì)所學(xué)專業(yè)有了更深入的了解，為今后的康復(fù)專業(yè)學(xué)習(xí)起到了拋磚引玉的作用。同時(shí)更好的將臨床與理論相結(jié)合，使醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的更好。

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△通訊作者：廖軍，副主任醫(yī)師，E-mail：xxxx@qq.com