王虎 王龔?qiáng)^飛

【摘要】目的：研究急危重癥有機(jī)磷患者（ASOPP）的急救措施及療效。方法：選取2016年6月至2019年10月在我院治療的88例急危重癥有機(jī)磷中毒患者，奇偶數(shù)分組法將其分為觀察組、對(duì)照組，每組各44例。對(duì)照組采取常規(guī)急救法治療，觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上給予血液灌流治療，比較兩組療效、臨床指標(biāo)、腫瘤壞死因子及炎癥因子水平、GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)果：經(jīng)治療，觀察組治療有效率95.45%高于對(duì)照組的79.55%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組阿托品使用量低于對(duì)照組，昏迷、膽堿酯酶恢復(fù)及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的TNF-α、BNP、CRP等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)ASOPP患者的急救中輔以血液灌流，可提升預(yù)后和救治成效，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】急危重癥；有機(jī)磷中毒；急救措施；血流灌流；療效

[中圖分類號(hào)]R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0061-03

重癥有機(jī)磷中毒是急診科最常見(jiàn)的重癥疾病。全球每年有二十多萬(wàn)人死于此類疾病，主要分布在發(fā)展中國(guó)家。患者伴有肌顫、肝功能損傷、瞳孔縮小等臨床表現(xiàn)，危重癥可并發(fā)呼吸衰竭及多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅著患者的生命。搶救中以保肝、洗胃等措施，但是不能將毒素完全從體內(nèi)清除，殘余的農(nóng)藥依然被吸收，引發(fā)全身性炎性反應(yīng)。如何清除吸收的毒素是治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。對(duì)于急危重癥有機(jī)磷中毒（Acute Severe Organophos Phorus Poisoning， ASOPP）患者常用阿托品和復(fù)能劑等藥物治療，可大大的降低致死率。有研究表明，若在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流，可有效清除血液中的毒素，減輕過(guò)量的炎癥介質(zhì)，且作用持久，可降低多器官衰竭發(fā)生的幾率[1]。本文就血液灌流在急危重癥有機(jī)磷中毒患者中的治療效果給予研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2019年10月在我院治療的88例急危重癥有機(jī)磷中毒患者參與本次研究，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法分為觀察組（n=44）和對(duì)照組（n=44）。觀察組中，男性25例、女性19例，年齡22～70歲，平均年齡（46.45±4.37）歲，中毒時(shí)間1～20 h，平均中毒時(shí)間為（3.45±1.37）h，皮膚吸收中毒4例；口服中毒40例，其中16例服用甲拌磷（3911）、12例服用敵敵畏、10例服用樂(lè)果、2例服用甲基異硫磷；對(duì)照組中，男性24例、女性20例，年齡23～71歲，平均年齡為（46.38±4.56）歲，皮膚吸收中毒3例；口服中毒41例，其中15例服用甲拌磷（3911）、11例服用敵敵畏、11例服用樂(lè)果、3例服用甲基異硫磷。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床診斷確診為危重癥有機(jī)磷中毒者，出現(xiàn)昏迷、肌肉震顫、瞳孔縮小、呼吸困難、口吐白沫等癥狀；②經(jīng)檢查，膽堿酯酶活力<30%；③患者家屬對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺功能障礙者；送醫(yī)時(shí)已無(wú)生命體征者；②GCS評(píng)分低于3分者；③對(duì)本研究治療有不耐受者。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)急救對(duì)策，具體方法：為患者補(bǔ)液，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，抗感染，阿托品聯(lián)合解磷定，洗胃時(shí)若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，進(jìn)行機(jī)械通氣，可行氣管插管建立人工氣道，并要積極采取預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施血液灌流治療，具體方法：借助于健帆330血流灌流器，灌流柱：YTS-150艾爾活性炭，將血泵打開(kāi)之后，以生理鹽水來(lái)對(duì)血液灌流器進(jìn)行沖洗，當(dāng)所用5000 mL生理鹽水剩下500 mL左右時(shí)，將15 mg肝素加入其中開(kāi)展循環(huán)沖洗25 min。本文所應(yīng)用頸內(nèi)靜脈建立血管通路，成功穿刺之后，將靜脈導(dǎo)管置入，并實(shí)施雙腔灌流，將血泵的初始速度設(shè)置為90 mL/ min，首次開(kāi)展肝素注射的劑量控制為1.0 mg/kg，每隔半小時(shí)增加5 mg，根據(jù)患者實(shí)際血壓情況增大血泵流量，但不能超過(guò)每分鐘200 mL，灌流時(shí)間為3 h。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組療效；統(tǒng)計(jì)兩組臨床指標(biāo)包括阿托品使用量、昏迷時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間；對(duì)比兩組治療前、治療1周的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、B-型鈉尿肽（BNP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）；對(duì)比兩組治療前后的GCS評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者的昏迷程度采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）進(jìn)行評(píng)分，共0～15分，≤8分表示昏迷，9～11分為中度意識(shí)障礙，12～14分表示輕度意識(shí)障礙，15分表示清醒，分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越重[2]。采用危重病人急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）對(duì)兩組治療前、治療后的身體情況進(jìn)行評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分組成，最高分71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重[3]。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：嘔吐、多汗、肌肉針刺、瞳孔縮小等臨床癥狀完全消失，GCS評(píng)分提高>5分；有效：臨床癥狀有所緩解，GCS評(píng)分提高3～5分；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0處理研究數(shù)據(jù)，當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組相比，觀察組治療有效率顯著較高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者臨床指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療前后腫瘤壞死因子、炎癥因子對(duì)比治療前，兩組TNF-α、BNP、CRP相比，無(wú)明顯差異（P>0.04）；經(jīng)治療，觀察組TNF-α、BNP、CRP指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4兩組患者GCS與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 治療后，觀察組的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥在我國(guó)使用非常廣泛，是用量最大的殺蟲劑。ASOPP是指有機(jī)磷農(nóng)藥大量的進(jìn)入機(jī)體造成以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列機(jī)體損害，包括但將能興奮或危象，之后出現(xiàn)的中間綜合征以及吃飯先周圍神經(jīng)病，每年有數(shù)百萬(wàn)人中毒，大約有30萬(wàn)人死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥可通過(guò)結(jié)合膽堿酯酶形成無(wú)生物活性的磷?；憠A酯酶，使機(jī)體的乙酰膽堿量急劇上升，膽堿能神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的處于沖動(dòng)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致休克、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)衰竭，最終致死?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，胃腸黏膜經(jīng)農(nóng)藥腐蝕會(huì)發(fā)生胃功能障礙，即使洗胃再怎么徹底，胃腸道內(nèi)仍留有毒素被繼續(xù)吸收，和腸道細(xì)菌產(chǎn)生反應(yīng)，誘發(fā)炎性反應(yīng)，加重病情惡化。盡早阻滯毒素，減少血液中吸收的毒素是急救的關(guān)鍵[5]。

藥品可以借助阻隔膽堿能渠道對(duì)有機(jī)磷中毒引發(fā)的器官型受損可顯示出其拮抗功能，但是對(duì)非膽堿能型渠道引發(fā)的穩(wěn)固類損害如產(chǎn)生中毒期間引起的炎性介質(zhì)、器官受損后的代謝物以及機(jī)體殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥等，常規(guī)藥物都不具有徹底的清除能力[6]。所以現(xiàn)階段還需對(duì)ASOPP患者采用血液凈化、血液透析等治療 。將患者動(dòng)脈血引流到灌流器，血液經(jīng)生物材料吸附劑吸附讀書后再注入體內(nèi)的過(guò)程稱之為血液灌流，可將血液中的毒物、雜質(zhì)清除掉，解決血液中毒素的殘留問(wèn)題 。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用阿托品的量、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組有效率高于對(duì)照組，觀察組TNF-α、BNP、CRP均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組，而APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），由結(jié)果得出，血液灌流用于ASOPP患者的急救中，有很大優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)ASOPP患者的急救中采用血液灌流，可縮短患者昏迷時(shí)間、住院時(shí)間及膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，減燒阿托品的使用，降低機(jī)體炎性反應(yīng)，改善患者昏迷癥狀，提升預(yù)后成效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 閻子欣. 腦鈉肽前體、肌鈣蛋白I及心肌酶對(duì)急性有機(jī)磷中毒心肌損害的臨床意義分析[J]. 中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 32（6）： 448-450.

[2] 盧富培. 血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化搶救重癥有機(jī)磷中毒臨床觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥， 2019， 32（6）： 1410-1412.

[3] 韋永. 院前急救對(duì)急危重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的影響研究[J].現(xiàn)代診斷與治療， 2017， 28（3）： 490-491.

[4] 茹光璇， 宋明東， 林振田， 等. 阿托品微泵恒速給藥且不強(qiáng)調(diào)完全阿托品化治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床療效[J]. 臨床合理用藥雜志， 2019， 12（33）： 38-39.

[5] 石云鋒， 劉徐魏， 吳建興， 等. 集成血液凈化治療在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS的療效分析[J]. 新醫(yī)學(xué)， 2019， 50（11）： 841-844.

[6] 王輝， 孟艦， 武小娟， 等. 院前急救對(duì)急危重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者皮質(zhì)醇和甲狀腺功能的影響[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志， 2019， 47（5）： 508-511.