曹為民

(江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院麻醉科 ，江西 贛州 341400)

神經(jīng)阻滯麻醉是施行鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)最常采用的麻醉方式，但麻醉阻滯效果難以保證，時常出現(xiàn)阻滯不全，患者術(shù)中疼痛造成生命體征不穩(wěn)定，對手術(shù)的順利進(jìn)行造成一定影響[1]。現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)研究[2-3]指出：借助超聲引導(dǎo)能在可視化進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，可明顯提高麻醉優(yōu)良率，而且可降低神經(jīng)損傷幾率，為手術(shù)的順利開展提供保證。本研究亦采用了超聲引導(dǎo)輔助神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者，通過對比研究，取得滿意麻醉效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年1月～2019年12月104例施行鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者納為研究對象，按照麻醉方式的不同分為參照組與觀察組，每組各52例。其中參照組男30例，女22例；年齡16～68歲，平均(30.87±5.35)歲；體重42～82 kg，平均(63.28±10.42)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(患者身體健康，能耐受手術(shù)麻醉)32例，Ⅱ級(患者有輕度系統(tǒng)性疾病，沒有功能障礙，能耐受手術(shù)麻醉)20例。觀察組：男28例，女24例；年齡17～75歲，平均(32.89±6.21)歲；體重41～80 kg，平均(62.82±10.36)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級28例，Ⅱ級24例。兩組患者基本資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有對比研究意義。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)指征明確的鎖骨骨折患者；②能耐受臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉患者；③患者及家屬知曉并簽署麻醉告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、肺、心等臟器功能不全者或有臂叢神經(jīng)損傷者；②對本試驗研究所用麻醉藥品過敏者；③不耐神經(jīng)阻滯麻醉或依從性差者或中途改為全身麻醉者。

1.2麻醉方法：參照組行常規(guī)臂叢聯(lián)合頸淺從神經(jīng)阻滯，具體操作為：患者接入手術(shù)室后，仰臥在手術(shù)床上，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率(P)、血壓(Bp)、呼吸(R)、血氧飽和度(SpO2)，并建立靜脈通道，取鹽酸利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 ml∶0.1 g，國藥準(zhǔn)字H13022313)2支與鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格10 ml∶100 mg，國藥準(zhǔn)字H20103636)1支配成20 ml麻醉混合液。囑患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，手臂貼體旁，用碘伏常規(guī)消毒鋪單，先在環(huán)狀軟骨水平找到胸鎖乳突肌后緣，由此向外觸摸前斜角肌，再往外側(cè)中斜角肌滑動摸到凹陷處，此凹陷為前斜角肌與中斜角肌間的肌間溝，并作為穿刺點，右手持22G穿刺針垂直皮膚刺入，略向?qū)?cè)足跟推進(jìn)，若出現(xiàn)異感或手指手臂肌肉抽動，則回抽未見腦脊液或血液后，注入15 ml配制好的麻醉混合液，連續(xù)觀察10 min是否發(fā)生麻醉不良反應(yīng)，確認(rèn)安全后再取另一穿刺點(胸鎖乳突肌后緣中點)，右手持22G穿刺針垂直皮膚穿刺，緩慢進(jìn)針遇一刺破紙樣的落空感后回抽確認(rèn)無血液或腦脊液后，將剩余5 ml麻醉混合液注入。觀察組取對照組相同體位，常規(guī)消毒鋪單后，在超聲[數(shù)字化彩色超聲診斷儀，生產(chǎn)廠家：飛依諾科技(蘇州)有限公司，型號:VINNOx5]引導(dǎo)下，將超聲探頭切換成高頻探頭，探頭涂抹耦合劑，用無菌手套包裹探頭，消毒，用22G穿刺針由探頭的外側(cè)端垂直皮膚刺入，至皮下調(diào)整進(jìn)針角度，在超聲平面內(nèi)經(jīng)中斜三角肌向臂叢緩慢進(jìn)針，針尖進(jìn)入肌間溝內(nèi)靠近臂叢處，回抽無血無氣，注射15ml麻醉混合液后退針，再把探頭橫置于胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈相交平面，用22G穿刺針從探頭的外側(cè)端進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針角度，針尖穿過胸鎖乳突肌至目標(biāo)平面，回抽無血，注射5 ml麻醉混合液，超聲下可見藥物在胸鎖乳突肌和椎前筋膜間擴散以充分麻醉。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組麻醉前15 min、麻醉后15 min、麻醉后60 min時MAP、RH及SpO2數(shù)值變化；②比較兩組麻醉效果，以優(yōu)良率表示，評判標(biāo)準(zhǔn)參照視覺模擬評分法(VAS)評定麻醉效果[4]，優(yōu)：手術(shù)操作過程無疼痛，神經(jīng)阻滯范圍能達(dá)手術(shù)需求，未使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；良：手術(shù)操作過程有疼痛，神經(jīng)阻滯范圍部分能達(dá)手術(shù)需求，須使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；差：手術(shù)操作過程疼痛明顯，神經(jīng)阻滯范圍完全達(dá)不到手術(shù)需求。臨床麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；③統(tǒng)計比較兩組麻醉起效用時、完全阻滯用時及術(shù)后麻醉恢復(fù)所需時間。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉前MAP、RH及SpO2比較：差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后15 min、麻醉后60 min兩組MAP、RH水平明顯升高，而SpO2水平變化不明顯；觀察組麻醉后15 min、麻醉后60 min MAP、RH數(shù)值明顯優(yōu)于對照組，而SpO2稍優(yōu)于與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉前與麻醉后15min、麻醉后60minMAP、RH及SpO2變化情況比較

2.2兩組患者麻醉效果比較：觀察組麻醉效果(優(yōu)良率94.23%)優(yōu)于對照組(優(yōu)良率76.92%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.329，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.3兩組麻醉起效用時、完全阻滯用時及術(shù)后麻醉恢復(fù)所需時間比較：觀察組明顯優(yōu)于參照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉起效用時、完全阻滯用時及術(shù)后麻醉恢復(fù)所需時間比較

3 討論

鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是骨科較為常見的手術(shù)，其鎖骨解剖形態(tài)為“S”形細(xì)長管狀骨，其外側(cè)三分之一為扁平狀，中間三分之一為圓柱狀，內(nèi)側(cè)三分之一則呈棱柱狀，外側(cè)三分之一凸后外，內(nèi)側(cè)三分之二凸向前，并參與胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)的構(gòu)成，鎖骨前上方為頸闊肌、外前上方為斜方肌、外前下方為斜方肌、內(nèi)前上方為三角肌、內(nèi)前下方為胸鎖乳突肌及胸大肌連接，鎖骨下肌與鎖骨下血管前方毗鄰，少數(shù)移位嚴(yán)重的骨折可導(dǎo)致鎖骨下血管與臂叢神經(jīng)損傷[5]。鎖骨、鎖骨周圍附著皮膚、肌肉及相連韌帶等結(jié)構(gòu)主要由第3-6頸叢神經(jīng)及臂叢神經(jīng)(第5-8頸神經(jīng)與胸1神經(jīng)組成)共同支配[6]。

以往臨床針對鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)采取的麻醉方式主要有頸叢神經(jīng)阻滯麻醉、臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉等[7]。當(dāng)單純采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉施行手術(shù)時，剝離鎖骨內(nèi)側(cè)骨膜容易產(chǎn)生疼痛，發(fā)生神經(jīng)阻滯不全，必須借助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物來減輕患者疼痛以保證手術(shù)順利進(jìn)行。臨床麻醉實踐證明[8-9]：施行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)采用臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉具有一定臨床價值，在體表解剖定位位置進(jìn)行盲探穿刺，穿刺過程通過感覺異感、落空感或手指手臂肌肉抽動確認(rèn)穿刺成敗、操作時間久、給患者帶來疼痛，可見受麻醉醫(yī)師經(jīng)驗及患者血管神經(jīng)解剖位置影響較大，麻醉療效存在差異，目前推崇超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，具有無法比擬的優(yōu)越性。通過超聲引導(dǎo)下實施臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉師使用超聲頻率為8～15 MHz的高頻探頭，可清晰顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別適用斜角肌間隙臂叢神經(jīng)、鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)、腋窩臂叢神經(jīng)等，可在超聲掃描直視下對患者的神經(jīng)、血管予以辨認(rèn)，并仔細(xì)觀察其位置、粗細(xì)、走向及深度，操作具有精準(zhǔn)性，可及時調(diào)整穿刺方向、位置，可有效避免血管神經(jīng)損傷，可縮短藥物起效時間和降低麻醉藥用量，可提高操作成功率及麻醉質(zhì)量及患者舒適性[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前MAP、RH及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后15 min、麻醉后60 min兩組MAP、RH水平明顯升高，而SpO2水平變化不明顯；觀察組麻醉后15 min、麻醉后60 min MAP、RH數(shù)值明顯優(yōu)于對照組，而SpO2稍優(yōu)于與對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組麻醉效果(優(yōu)良率94.23%)優(yōu)于對照組(優(yōu)良率76.92%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.329，P<0.05)；觀察組麻醉產(chǎn)生效果用時，完全阻滯用時及術(shù)后麻醉恢復(fù)所需時間明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可知超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中臨床效果顯著，起效快、恢復(fù)快，可有效降低患者疼痛程度，穩(wěn)定MAP、RH及SpO2等生命體征，具有較高的臨床應(yīng)用價值。