黃汝平，楊 艷

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院輸血科，貴州 都勻 558004)

產(chǎn)科產(chǎn)后出血(PPH)是危及產(chǎn)婦安全的全球問題，PPH的定義為陰道分娩出血24 h內(nèi)出血超過500 ml，剖宮產(chǎn)24 h內(nèi)出血超過1 000 ml，臨床根據(jù)出血量的多少，將出血量分為4個等級，等級越高患者出血量越大，4級出血量>2 400 ml，三級出血1 800～2 100 ml，二級出血1 200～1 500 ml，一級出血<900 ml[1]。產(chǎn)后出血是目前導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡最高的獨立危險風(fēng)險因子，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平提升，雖然產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較低，臨床搶救成功率也提升，但是產(chǎn)后出血還是不容忽視。如果處理不夠及時，產(chǎn)婦失血量增加，將連續(xù)引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后嚴重的并發(fā)癥，如急性器官功能損害、低體溫及酸中毒等，均對產(chǎn)婦產(chǎn)后生命安全構(gòu)成重大威脅。所以，對于產(chǎn)后出血應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)并搶救，必要時進行輸血，快速提升體內(nèi)的凝血因子水平，得到控制出血的效果，預(yù)防產(chǎn)婦休克等[2]。冷沉淀又稱為冷沉淀凝血因子，是新鮮冰凍血漿(FFP)在低溫下(約2～4 ℃)解凍后沉淀的白色絮狀物，是FFP的部分凝血因子濃集制品。每袋冷沉淀是由200 ml FFP制成，體積為(20±5)ml，主要含有≥80 IU凝血因子Ⅷ、150～200 mg纖維蛋白原以及FXIII、纖連蛋白(FN)、血管性血友病因子(vWF)等，冷沉淀輸注的常用劑量為1～1.5 U/kg體重[3]。通過回顧性分析在產(chǎn)后大出血患者中應(yīng)用血漿聯(lián)合冷沉淀凝血因子的輸血治療方法，以探討該輸血治療方法的有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2016年～2019年住院的產(chǎn)科輸血患者，臨床診斷為胎盤因素(胎盤前置、早剝或植入)39例，子宮收縮乏力8例，疤痕子宮6例，其他9例的產(chǎn)科產(chǎn)后出血量大于自身血容量30%～35%以上的患者62例，年齡22～43歲，平均30.6歲。按所輸注血液品種統(tǒng)計為紅細胞+血漿分為對照組35例；觀察組為紅細胞+血漿及聯(lián)合冷沉淀凝血因子輸注27例，并排除嚴重肝病、消化道出血及腫瘤等的出血病例。

1.2輸血治療方案：當患者失血量超過自身有效循環(huán)血容量的30%～35%，血紅蛋白<60 g/L或急性出血時，輸入紅細胞；血小板<50×109/L或手術(shù)野滲血不止時，補充血小板；凝血功能PT或APTT值高于正常值的1.5倍或有活動性出血時，輸注新鮮冰凍血漿；產(chǎn)后大出血或纖維蛋白原<1.0 g/L時，輸入冷沉淀[4]。我院臨床所輸血液品種全部由血站提供，紅細胞制品為去白細胞懸浮紅細胞，血漿制品主要為病毒滅活冰凍血漿，冷沉淀為冷沉淀凝血因子，血小板制品為單采血小板等，全部血液按臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求貯存并在有效期內(nèi)使用。

1.3療效判斷：治療好轉(zhuǎn)判斷指標：患者無活動性出血或滲血、貧血癥狀改善、休克癥狀緩解、血常規(guī)及凝血功能異常檢驗結(jié)果較輸血前正?；蜈呌谡?。

2 結(jié)果

62例產(chǎn)后大出血患者出血量、輸血品種及用血量資料見表1。兩組患者輸血治療前后凝血功能指標比較結(jié)果見表2。

表1 62例產(chǎn)后大出血患者出血量、輸血品種及用血量資料

表2 兩組患者輸血治療前后檢測凝血功能指標比較

3 討論

產(chǎn)后出血情況非常復(fù)雜，不僅影響產(chǎn)婦還關(guān)系到胎兒的生命安全，一般多發(fā)生于胎盤娩出時、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h均為產(chǎn)后出血發(fā)生的高危時間，此時間段一定要嚴密加強監(jiān)測。其中以產(chǎn)后2 h最為常見。一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血跡象，立即采取應(yīng)對措施，首要任務(wù)是控制出血，改善有效的血循環(huán)，預(yù)防休克[4]。本文統(tǒng)計了62例產(chǎn)后大出血患者在是否輸用冷沉淀作為分組依據(jù)，分析觀察組為紅細胞+血漿輸注，試驗組為紅細胞+血漿聯(lián)合冷沉淀凝血因子輸血在三級以上產(chǎn)后大出血的應(yīng)用，觀察患者凝血功能、止血效果及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示輸血前對照組、試驗組患者PT、APTT、Fib均出現(xiàn)異常，輸血后PT、APTT均明顯好轉(zhuǎn)，而Fib只在試驗組明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者聯(lián)合輸用冷沉淀后，其出血休克控制、大出血相關(guān)并發(fā)癥及病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況明顯好于觀察組。提示在產(chǎn)科產(chǎn)后出血量大于自身血容量30%～35%以上的患者中，在活動性出血階段如果沒有得到有效的控制，將引發(fā)大量產(chǎn)后出血，此時搶救工作必須快、準，及時補液、抗凝，必要時可以輸血，調(diào)節(jié)抗凝因子水平，快速改善產(chǎn)后的抗凝功能，達到控制出血的目的。而冷沉淀因含有豐富的凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、血管性血友病因子(vWF)及纖維粘連蛋白等，可顯著改善凝血功能，達到止血的目的。同時與新鮮冰凍血漿相比，冷沉淀無擴容作用，尤其適合不能耐受大量液體或血液成分擴容的失血性休克患者，可減輕心肺負擔(dān)，減少肺水腫發(fā)生風(fēng)險，在保護重要臟器功能的基礎(chǔ)上有效發(fā)揮止血功能[5]。如患者急性出血量大并凝血功能嚴重異常，在輸注紅細胞及血漿時，此時聯(lián)合使用冷沉淀凝血因子能達到止血、改善凝血功能和顯著補充纖維蛋白原的目的。

綜上所述，對產(chǎn)科產(chǎn)后急性失血量大、凝血功能異常特別是纖維蛋白原低下或纖溶亢進，患者在輸用紅細胞+血漿時，應(yīng)盡早聯(lián)合使用冷沉淀凝血因子輸注，以及時補充凝血因子及纖維蛋白原以預(yù)防病情的加重，降低發(fā)生DIC的風(fēng)險。這既能減少血液成分的用量，減輕患者醫(yī)療費用，縮短住院時間，又有助于改善患者預(yù)后，降低輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治愈率。在搶救產(chǎn)科產(chǎn)后大出血患者時，輸血科加強與臨床科室及醫(yī)師間學(xué)科協(xié)作，根據(jù)患者的臨床診斷、病情、出血量、實驗室檢測指標等對臨床用血提供指導(dǎo)，促進臨床科學(xué)合理、安全有效用血。