曹貴軍，楊佳偉

(武警吉林省總隊醫(yī)院燒傷整形科，吉林 長春 130000)

外耳再造手術(shù)方法很多，目前應(yīng)用方法比較多的術(shù)式是耳后筋膜皮瓣加植皮的方法及全擴張不植皮的兩種方法。對兩種方法對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：根據(jù)Nagata殘耳分型法[1]，選取40例先天性小耳畸形為耳垂型，無外耳道，耳區(qū)存在畸形發(fā)育的耳軟骨，所有患者耳后乳突區(qū)皮膚及顳區(qū)頭皮正常，無瘺管、竇道，無外傷或其他因素形成的瘢痕。男28例，女12例，右側(cè)23例，左側(cè)17例。年齡5～30歲，平均11.6歲。禁忌證：耳甲腔型因分離時出血較多不能用此方法。將40例患者隨機分成兩組，研究組采用耳后筋膜皮瓣加植皮的方法，對照組采用全擴張不植皮的方法。本次研究已經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2治療方法

1.2.1研究組：參考健側(cè)耳大小及局部情況選擇擴張器大小，一般選擇50 ～ 80 ml擴張器，按設(shè)計在發(fā)際內(nèi)做4～6 cm切口,切開皮膚及皮下組織，在皮下做銳性分離，分離時勿損傷顳淺筋膜表層血管，擴張囊腔勿超過耳垂的垂線，盡量緊貼殘耳，以達到有效的擴張。遇有殘耳軟骨，用組織剪進行鈍性分離，以免造成耳前動脈出血。擴張腔內(nèi)應(yīng)徹底止血，將擴張器空氣吸盡后折疊，盡量縮小擴張器底部面積，皺褶處放在擴張器底面，柵欄式縫合，腔內(nèi)置引流管一枚。待引流物呈血清樣，皮膚表面無淤血，擴張區(qū)下部無積液表現(xiàn)即可拔出皮下引流管。術(shù)后第8～10天開始注水，每次注生理鹽水1～2 ml，注射后觀察擴張皮膚，以不影響擴展皮膚血運為宜，注射4～6次/周，可超量注水40%～60%，4～6周注水完畢。靜息維持擴張6～8周即可行二次手術(shù)。二次手術(shù)時采用局部麻醉或全身麻醉，沿原放置擴張器時的切口切開，切口盡量與置入擴張器的切口相連，以免增加輔助切口，切取相應(yīng)大小的耳后筋膜瓣將雕刻好的三維肋軟骨耳支架包裹，間斷縫合固定，擴張皮瓣覆蓋耳前，耳后缺損處植皮。負壓引流5～7 d。

1.2.2對照組：采取全擴張不植皮的方法。與研究組不同的是擴張器埋置的層次在深筋膜下，連頭皮一起擴張，放置軟骨支架時手術(shù)切口在擴張器上方做V型切開，取出擴張器，將軟骨支架植入擴張腔隙，不用耳后筋膜瓣包裹軟骨支架，切口采用V-Y推進皮瓣減張縫合，余與研究組處置相同。

1.3觀察指標及評價標準：①測量并計算兩組手術(shù)時間；②測量并計算兩組手術(shù)出血量；③計算兩組不良反應(yīng)發(fā)生率；④計算兩組患者平均住院時間。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間比較：研究組手術(shù)時間為(2.1±0.2)h，對照組為(2.7±0.4)h。組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2兩組出血量比較：研究組出血量(36±3.2)ml，對照組為(47±2.8)ml，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為(2.7±0.3)%,對照組為(4.3±0.2)%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4兩組住院時間比較：研究組住院時間為(8±1.7)d，對照組為(10±1.4)d，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種術(shù)式觀察指標比較表

3 討論

外耳再造術(shù)關(guān)鍵技術(shù)是乳突區(qū)皮膚通過擴張，產(chǎn)生額外皮膚的靈活應(yīng)用，使軟骨支架被擴張的皮膚包裹，不植皮或少植皮。目前耳后皮膚擴張術(shù)仍存在很多問題。如何在有限的空間獲得較大的擴張皮膚面積及擴張器埋置的層次，有待于進一步研究。為了獲得更多可利用的皮膚，出現(xiàn)了多擴張器擴張術(shù)[1-2]以及單腔雙擴張器重疊擴張術(shù)等，均因增加了擴張器數(shù)量，并發(fā)癥增多，不能被廣泛應(yīng)用。為了在有效的空間增加擴張面積，使擴張皮瓣滿足覆蓋軟骨支架前面和后面，擴張皮瓣能完全包裹肋軟骨支架，耳后無需補充植皮，耳顱溝一次成形，應(yīng)重視擴張器的使用。擴張器埋置在淺筋膜會增加并發(fā)癥，埋置在深筋膜下，會破壞耳后深筋膜，給擴張不充分，軟骨支架包裹帶來麻煩。筆者通過對20例部分耳再造術(shù)及20例完全擴張耳再造方法臨床實踐，對兩種術(shù)式優(yōu)缺點進行對比研究，使再造手術(shù)更加理想[3-5]。

研究組耳再造時放置軟骨支架時局部張力小，耳顱角遠期效果好，不足是有植皮痕跡，因為有筋膜瓣包裹，所以顯得臃腫，但效果穩(wěn)定。1例擴張期間出現(xiàn)注水困難，是因為擴張器放置在皮下，組織薄，成角、出現(xiàn)擴張困難。

對照組耳再造時放置軟骨支架時局部與研究組相比張力大，局部張力不易調(diào)整，有2例遠期耳顱角變小。由于擴張器埋置在深筋膜下，擴張時不易發(fā)生血運障礙是優(yōu)點。采用此方法，輪廓比較清晰。但皮膚厚，發(fā)際低的，耳支架輪廓不清，有一定適應(yīng)證的選擇。耳后筋膜瓣是外耳再造醫(yī)生的救命筏，大多數(shù)外耳再造患者會用它補救，因為應(yīng)用此種方法埋置擴張器時破壞了耳后筋膜，一旦擴張失敗，擴張皮膚不足，會給補救造成困難。

兩種手術(shù)及術(shù)后情況對比：全擴張耳再造無需植皮及筋膜瓣的包被，將擴張后的皮瓣進行分離，去除部分殘留的耳軟骨，將軟骨支架直接放入擴張的皮瓣。手術(shù)時間為2.7 h。部分擴張耳再造，耳后筋膜剝離獲得無需考慮蒂的位置，手術(shù)操作簡單，在小耳畸形的殘耳軟骨邊緣，以耳后動脈為軸的耳后筋膜瓣可利用寬度達8～10 cm足以包被軟骨支架。根據(jù)全耳再造手術(shù)操作時間記錄，完成部分擴張耳再造時間2.5 h。后者縮短了手術(shù)及麻醉時間，兩種術(shù)式各有部分患者出現(xiàn)局部表皮壞死，并各有1例發(fā)生小面積壞死，可能與手術(shù)操作有關(guān)，而與術(shù)式的選擇無明顯差異。

術(shù)后疤痕的對比：部分擴張耳再造，耳后筋膜瓣取材時，需要做輔助切口，耳后雖隱蔽但有植皮痕跡。而全擴張耳再造，可見切口疤痕。

總之，耳后筋膜皮瓣加植皮的方法雖外形臃腫，有疤痕，但術(shù)后并發(fā)癥少，是耳再造常用的方法。而全擴張不植皮的方法雖不臃腫，立體感強，耳后無植皮疤痕，但目前并發(fā)癥較多，隨著對手術(shù)一些細節(jié)的逐漸改進，今后可能是耳再造的一種更理想方法。