張宏艷

(沈陽二四五醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110000 )

老年重癥肺炎在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科較為常見，多因感染各類毒力較強(qiáng)的病原體引發(fā)，患病后病情發(fā)展極為迅速，會(huì)累及其他器官，極易引發(fā)各類并發(fā)癥，若延誤治療可危及患者生命安全。相關(guān)資料[1]顯示，在嚴(yán)重感染引發(fā)炎性反應(yīng)的同時(shí)凝血功能也會(huì)隨之改變。因此，部分學(xué)者指出，嚴(yán)重感染患者治療時(shí)選擇抗凝藥物可有效改善預(yù)后效果。低分子肝素是一種常用的抗凝藥物，目前，關(guān)于其治療嚴(yán)重感染，改善患者預(yù)后的相關(guān)研究并不多見。相關(guān)研究[2]顯示，在嬰幼兒重癥肺炎治療時(shí)選擇低分子肝素應(yīng)用效果顯著，而在老年重癥肺炎患者治療方面，臨床尚無具體實(shí)證研究。對(duì)此，我院選擇老年重癥肺炎患者84例作為對(duì)象展開研究，探析應(yīng)用低分子肝素治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2019年10月我院收治的老年SP患者84例為本次研究對(duì)象，隨機(jī)均衡分為兩組，每組42例。其中對(duì)照組男21例，女21例，年齡66～85歲，平均(70.72±8.93)歲，呼吸衰竭類型：Ⅰ型22例，Ⅱ型20例；觀察組男23例，女21例，年齡66～87歲，平均(71.13±9.02)歲，呼吸衰竭的類型：Ⅰ型20例，Ⅱ型22例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：84例患者符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均>65歲；14 d內(nèi)未應(yīng)用過抗凝類藥物；患者知曉本次研究，并簽署了同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙嚴(yán)重者排除；血小板較低者排除；腎功能不全者；存在活動(dòng)性出血者排除；顱內(nèi)存在出血者。

1.2方法：對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括緩解通氣、預(yù)防感染等。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素治療，取4 000 U低分子肝素，給予皮下注射，1次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)：①以APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估患者治療前、治療后疾病危重程度和預(yù)后，滿分為71分，分值與功能障礙程度呈正向相關(guān)性；②血?dú)夥治?，檢測患者的動(dòng)脈血，對(duì)比動(dòng)脈血不同時(shí)間段Lac、PaCO2、PaO2、pH值指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組血?dú)夥治龅膮?shù)對(duì)比：經(jīng)治療1 d、3 d后兩組PaO2數(shù)值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后兩組PaO2數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療3 d、7 d后觀察組Lac、PaCO2較對(duì)照組略低，但治療1 d、3 d、7 d后的Lac、PaCO2、PaO2數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2兩組APACHEⅡ評(píng)分比較：兩組APACHEⅡ評(píng)分在第1天、第3天對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第7天時(shí)，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 APACHEⅡ評(píng)分分析分)

3 討論

重癥肺炎屬于一種危重癥疾病，常見于ICU、呼吸科，該癥極易累及其他器官，患病后病情發(fā)展極為迅速，臨床治療難度較大，且患者預(yù)后效果普遍并不理想。相關(guān)研究顯示，年齡屬一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，重癥肺炎病死率會(huì)隨著年齡增大而上升[3]。老年重癥肺炎患者臨床表現(xiàn)并不典型，該癥起病極為隱匿，臨床表現(xiàn)并不典型，咳嗽、發(fā)熱不一定為其主要癥狀，也許還會(huì)出現(xiàn)精神癥(如意識(shí)障礙、精神萎靡等)以及消化道癥狀(如嘔吐、惡心、食欲減退等)，所以漏診幾率較大，容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，臨床檢查可通過X線片進(jìn)行確診。另外，隨著患者年齡的增加，身體各項(xiàng)器官功能逐漸減弱，限制了部分藥物應(yīng)用，造成病死率增加。老年重癥肺炎患者其呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為感染、中毒癥狀，還會(huì)有凝血功能障礙、肝腎功能不全、休克、意識(shí)障礙等表現(xiàn)，24 h內(nèi)極易發(fā)生休克。由于老年患者呼吸屏障功能較差，纖毛活動(dòng)力不足，咳嗽時(shí)反射能力較差，導(dǎo)致肺組織彈性降低，同時(shí)聲門和吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，且身體虛弱、行動(dòng)困難、常伴隨多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病致使患者需長時(shí)間臥床，所以是重癥肺炎高發(fā)人群。臨床對(duì)于老年重癥肺炎治療主要選擇綜合治療，包括糾正平喘、解痙、呼吸支持、抗生素等，與此同時(shí)給予一定營養(yǎng)支持。

低分子肝素是指解聚普通肝素研制成的一類肝素總稱，其分子量較低。相關(guān)研究顯示，膿毒癥患者應(yīng)用低分子肝素，可顯著提升生存幾率，屬高潛力藥物治療[4]。APACHEⅡ評(píng)分可評(píng)估患者預(yù)后，分值越高，病情則越嚴(yán)重，病死率越高。本次研究，治療后7 d，觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組；部分研究還指出，該藥物可降低腫瘤壞死因子α、內(nèi)皮素-1的表達(dá)，抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而有效保護(hù)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，改善機(jī)體微循環(huán)[5]。重癥肺炎是由嚴(yán)重感染引發(fā)，因患者體內(nèi)炎性反應(yīng)被激活，致使其凝血功能發(fā)生紊亂，低分子肝素可抑制炎性介質(zhì)生成，從而改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞。本次研究，治療1 d、3 d后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；分析原因，因?yàn)檠仔苑磻?yīng)是一種機(jī)體惡性循環(huán)過程，老年重癥肺炎患者應(yīng)用低分子肝素治療需到達(dá)一定時(shí)間才能顯現(xiàn)療效。低分子肝素治療時(shí)間越長，APACHEⅡ評(píng)分則越低。

本次研究治療7 d后，觀察組PaO2指標(biāo)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示該藥物可有效改善老年重癥肺炎患者氧合效果。在治療1 d、3 d后，兩組患者PaO2水平改變并不明顯，提示短時(shí)間內(nèi)低分子肝素?zé)o法完全發(fā)揮其功效。治療3 d、7 d后觀察組Lac、PaCO2水平略低于對(duì)照組，且治療1 d、3 d、7 d后兩組患者組間Lac、PaCO2、pH值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，低分子肝素主要通過抑制患者炎性反應(yīng)，降低機(jī)體血管滲透效果，造成機(jī)體肺泡滲出液減少，最終使其氧合效果得到改善。但二氧化碳屬一種水溶性物質(zhì)，肺容積大小、機(jī)體小氣道的開放程度與其含量存在相關(guān)性，而低分子肝素對(duì)二氧化碳效果并不明顯。而影響Lac因素較多，除呼吸效果之外，還包括機(jī)體血壓、肝腎功能等。

綜上所述，選擇低分子肝素治療老年重癥肺炎患者，可顯著降低其APACHEⅡ評(píng)分，增加動(dòng)脈血氧和指數(shù)，但由于該藥物需經(jīng)一定時(shí)間治療后才能顯現(xiàn)治療效果。所以，在選擇低分子肝素治療老年重癥肺炎時(shí)，需保證足夠療程。臨床可以APACHEⅡ評(píng)分、氧合各指數(shù)指標(biāo)改變作為依據(jù)。