高玉蘭，付靜萍

(高安市人民醫(yī)院麻醉科，江西 高安 330800)

手術(shù)室中，老年患者由于年齡較大、機(jī)體對麻醉的耐受力降低，因此常常出現(xiàn)蘇醒期和拔管時較為強(qiáng)烈的疼痛刺激，導(dǎo)致其血流動力學(xué)發(fā)生改變而引起不同程度的躁動，尤其是躁動情況還會導(dǎo)致患者在增加耗氧量的情況下出現(xiàn)心律失常、支氣管痙攣甚至心跳驟停的后果，這不利于老年患者的恢復(fù)，嚴(yán)重的還會威脅生命安全[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)與其躁動的出現(xiàn)及疼痛有直接關(guān)系，這需要有效的麻醉方式和藥物進(jìn)行處理。本研究選擇在我院接受胃癌根治術(shù)治療的老年患者，對比分析其臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選入2018年1月～2020年6月進(jìn)入我院接受胃癌根治術(shù)治療的100例老年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為觀察組與對照組各50例。觀察組中，男28例，女22例，年齡61～81歲，平均(70.1±2.8)歲，體重46.3～89.7 kg，平均(70.4±5.1)kg。對照組患者中，男30例，女20例，年齡60～83歲，平均(70.5±3.0)歲，體重47.0～88.4 kg，平均(70.5±5.0)kg。以上數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級，均為Ⅰ級或Ⅱ級[3]；②患者均確診為胃癌手術(shù)患者，分期在Ⅰ期～Ⅲ期之間；③患者均具有手術(shù)適應(yīng)證；④患者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有高血壓疾病且無法有效控制的患者；②存在心、肝、腎功能障礙的患者；③手術(shù)禁忌患者；④存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病的患者；⑤不簽署知情同意書的患者。

1.2麻醉方法：將患者送入手術(shù)室后，為其創(chuàng)建靜脈通道，同時監(jiān)測其心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)，行氣管插管進(jìn)行全身麻醉，應(yīng)用靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20153019 江蘇九旭藥業(yè)有限公司)、2 mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20163040 西安力邦制藥有限公司)、3 μg/kg芬太尼(國藥準(zhǔn)字H42022076 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)及0.6 mg/kg羅庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20183253 重慶藥友制藥有限責(zé)任公司)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，完成插管后與麻醉機(jī)相連接，控制呼吸情況，確保二氧化碳在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)范圍。泵注包括4～9 mg/(kg·h)丙泊酚、5～10 μg/(kg·h)瑞芬太尼、8～10 μg/kg/h順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20183355 海南黃隆制藥股份有限公司)，切皮前應(yīng)用2～5 μg/kg芬太尼，確保患者BIS在45～60且保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)完成前30 min停止應(yīng)用肌松藥。在此基礎(chǔ)上觀察組患者加用0.2 mg/kg納布啡(國藥準(zhǔn)字H20130127 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)進(jìn)行靜脈注射。

1.3觀察指標(biāo)：醫(yī)療人員詳細(xì)為兩組患者記錄睜眼時間和自主呼吸恢復(fù)時間，并于T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(拔管時)和T2(拔管)5 min不同時段應(yīng)用血糖分析儀、放射免疫法和酶聯(lián)免疫吸附法分別測定和比較患者的血糖水平、皮質(zhì)醇濃度以及血漿腎上腺素水平。評估兩組患者拔管后5 min蘇醒期的躁動等級[4]：0級表示患者安靜且配合；1級表示患者有輕度煩躁，進(jìn)行吸痰等刺激操作時存在肢體躁動和間斷性呻吟；2級表示在無刺激發(fā)生的情況下患者有躁動，持續(xù)呻吟，需要為其固定上肢；3級表示患者有劇烈的躁動問題，甚至出現(xiàn)喊叫和掙扎，必須強(qiáng)行按住四肢。評估等級在1級以上均可計為發(fā)生躁動。

2 結(jié)果

2.1兩組患者睜眼時間與自主呼吸恢復(fù)時間對比：觀察組患者睜眼時間與自主呼吸恢復(fù)時間略少于對照組，但組間差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者睜眼時間和自主呼吸恢復(fù)時間比較

2.2兩組患者不同時段應(yīng)激反應(yīng)情況對比：T1段與T2段中觀察組患者各項指標(biāo)的變化幅度明顯比對照組小，表明應(yīng)激指標(biāo)更穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時段應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.3兩組患者蘇醒期躁動情況對比：觀察組患者蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者蘇醒期躁動情況比較[例(%)]

3 討論

納布啡是當(dāng)前應(yīng)用于老年患者手術(shù)治療臨床上的常用麻醉藥物，該藥物屬于阿片受體激動-拮抗劑，與μ、κ等受體結(jié)合后產(chǎn)生激動作用，不但能激活患者脊髓水平受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的效果，還能發(fā)揮其拮抗作用，預(yù)防μ受體介導(dǎo)降低情況下可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。此外，該麻醉藥物還具有起效快的優(yōu)勢，通常在為患者注射2～3 min左右就能生效，并在半小時內(nèi)達(dá)到最大的麻醉值，維持時間在2～4 h范圍中，因此諸多學(xué)者將其當(dāng)做手術(shù)室中應(yīng)用效果最好的中樞性阿片類藥物[5]。

老年患者行手術(shù)治療產(chǎn)生的機(jī)體刺激相對較大，對應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)是在下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)軸-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生，其中在刺激交感神經(jīng)以后，又會導(dǎo)致胰高血糖素的分泌，因此患者的血糖往往會升高。一旦這種應(yīng)激情況過大，患者的機(jī)體也將受到損傷。因此對手術(shù)患者應(yīng)用麻醉藥物追求的效果目標(biāo)，就是在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，最大程度地穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)及其相關(guān)指標(biāo)，保持穩(wěn)定，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在本研究中，加用納布啡進(jìn)行麻醉處理的觀察組患者在T0與T2時段血糖、血清皮質(zhì)素、腎上腺素的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)上變化幅度明顯小于采用常規(guī)麻醉藥物和生理鹽水處理的對照組患者。而在蘇醒期躁動發(fā)生率方面，觀察組患者8%的發(fā)生率也低于對照組的28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)論與郭文英的研究結(jié)果[6]相似，再一次證實應(yīng)用納布啡行麻醉處理的有效性。

綜上所述，針對手術(shù)室行胃癌根治術(shù)的老年患者提倡應(yīng)用納布啡進(jìn)行麻醉處理，有助于減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低蘇醒期的躁動發(fā)生率，麻醉效果好，安全性較高。