張寶貴

(天津市靜海區(qū)醫(yī)院普外科，天津 301600)

胃癌(Gastric Cancer)是外科中常見的惡性腫瘤，一直位于我國惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率前幾位，是人類生命的一大殺手，我國每年死于胃癌的患者約25～30萬[1]。隨著我國人民生活水平的不斷提高和生活步伐的不斷加快，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢。胃癌的首選治療方法是外科手術治療。早期胃癌患者經(jīng)過根治手術后5年的生存率可以達到90%以上[2-3]。傳統(tǒng)手術方法為開腹行胃切除術，目前腹腔鏡下行胃切除術經(jīng)過近20年的發(fā)展，已相當成熟。腹腔鏡下手術由于其創(chuàng)傷小、手術疼痛輕、患者恢復快，受到醫(yī)生和患者的青睞。本研究回顧性分析我科2009年8月～2012年3月，行腹腔鏡下手術和開腹手術的遠端胃癌患者，探討兩種手術方法治療進展期遠端胃癌的臨床療效、遠期效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2009年8月～2020年3月在我院外科行腹腔鏡下胃癌根治術和開腹胃癌根治術的進展期遠端胃癌患者154例。納入標準：診斷標準參照國家衛(wèi)生部發(fā)布的《胃癌診斷標準》(WS 316-2010)；術后病例學診斷為進展期遠端胃癌；初診初治患者；原發(fā)性胃癌；無轉移。排除標準：繼發(fā)性胃癌；合并其他嚴重疾病患者；隨訪依從性不良患者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2研究方法：對患者實行手術方式需要根據(jù)患者及其家屬的意愿，故本研究考慮倫理學問題，并未采用隨機對照試驗的研究方法，而是采用回顧性的病例對照研究方法。本文兩組的研究對象在選擇時基于兩組一般資料的可比性原則，盡量保持兩組患者的年齡、性別、分期等因素一致?；仡櫺允占脒x研究對象的手術基本情況和術后恢復情況，并觀察患者的腫瘤復發(fā)情況。腹腔鏡下和開腹下均在氣管插管全身麻醉下進行全胃切除根治術，采用D2手術清掃淋巴結。腹腔鏡術在腹部設主操作孔、觀察孔、牽引孔和輔助操作孔4個5 cm左右的孔，以14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)二氧化碳壓力充滿腹腔建立氣腹，開腹術選取上腹正中切口。術后給予抗感染、補液等治療，術后治療方案兩組保持一致。

1.3觀察指標：VAS疼痛評分：將疼痛分為0～10分，0分為無疼痛，10分為最嚴重疼痛，讓患者憑主觀感受評價自己所受疼痛屬于多少分，并記錄止痛泵停用時間。手術時間、術中出血量查閱患者手術記錄。查閱患者病案獲得術后首次排氣時間、住院時間。

2 結果

2.1一般資料：154例研究對象，男91例，女63例；年齡(53.2±9.4)歲；根據(jù)國際TNM分型Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期跟別為42例、54例、50例、8例。兩組內各研究對象的一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、TNM分期之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組之間具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

2.2兩組患者術后疼痛評分比較：患者術后6 h、12 h、24 h、48 h時，患者VAS疼痛評分標準得分見表2。行腹腔鏡手術的患者疼痛程度明顯低于開腹患者，在6 h、12 h、24 h、48 h四個不同時間段上比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且止痛泵使用時間短于開腹患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者腹部僅需開5 cm左右的孔，創(chuàng)傷性小，且手術過程是在與外環(huán)境相對隔離的狀態(tài)下進行，腹部臟器接觸物體機會小，對患者的疼痛有一定的緩解作用。見表2。

表2 兩組患者術后4個時段VAS疼痛評分

2.3兩組患者術中情況與術后情況比較：腹腔鏡組手術患者的手術時間顯著長于開腹組時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由于腹腔鏡不是在開放視野中完成，操作復雜，需要精細動作才能完成，需要的時間必然長于開腹組。腹腔鏡組的術中出血量顯著低于開腹組術中出血量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹腔鏡手術切口小，創(chuàng)傷面小，術中出血量少。腹腔鏡組患者的術后首次排氣時間、住院時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腹腔鏡有利于患者術后的恢復。兩組患者的切口長度比較，腹腔鏡組的一個切口長度小于開腹組，但是腹腔鏡組有4個切口，4個切口總長度接近開腹組的切口長度，但是4個小切口的創(chuàng)傷程度要遠遠小于一個大切口的創(chuàng)傷。見表3。

表3 兩組患者術中情況與術后情況

2.4術后并發(fā)癥比較：腹腔鏡組患者術后共出現(xiàn)并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，開腹組共出現(xiàn)并發(fā)癥14例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有并發(fā)癥均得到有效治療。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥[例(%)]

3 討論

胃癌的發(fā)病原因復雜，現(xiàn)研究結果顯示與遺傳因素、酗酒、幽門螺旋桿菌、胃潰瘍等有很大關系[4]。手術治療是胃癌最有效的治療方法。腹腔鏡手術是在探頭下進行，患者腹內臟器受到擠壓程度小，與外界環(huán)境和物體接觸少，發(fā)生感染等并發(fā)癥的機會少。腫瘤組織受到擠壓程度小，理論上腫瘤組織發(fā)生遠處轉移的機會變小[5]。但是遠期效果研究表示與患者腫瘤復發(fā)率相同，說明腫瘤復發(fā)和遠處轉移與手術過程中腫瘤組織受到的擠壓無關[6]。

腹腔鏡的探頭具有放大鏡作用，比起開腹用肉眼直視看，更有利于發(fā)現(xiàn)狹窄部位的病變。在清理淋巴結方面。由于腹腔鏡的這一優(yōu)勢，使腹腔鏡下的淋巴結清理得更徹底[7]。開腹手術給患者帶來較大程度的免疫系統(tǒng)功能降低，減弱患者免疫力，影響患者的術后恢復。有文獻報道，比起開腹手術，腹腔鏡可以有效改善手術給患者帶來的免疫功能抑制，提高患者免疫系統(tǒng)功能，提高患者的術后恢復速度。

本文隨訪時間為2年，時間較短，是本研究的不足之處。有隨訪時間為5年的研究報告顯示，腹腔鏡術后5年患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在長期療效上與開腹手術效果基本相同。腹腔鏡手術也有其不足的地方。有文獻報道腹腔鏡手術時，用CO2建立氣腹環(huán)境引發(fā)了繼發(fā)性碳酸血癥，經(jīng)治療后消除，不影響患者的病情。

本研究結果顯示，腹腔鏡下手術比開腹手術術中出血量量少，術后疼痛程度低，而且消化道功能恢復快，患者住院時間縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術，雖然手術時間較長，易引發(fā)酸中毒，但是綜合考慮，腹腔鏡術優(yōu)于開腹手術。