劉艷石，王 英

(天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301500)

老年慢性心力衰竭(CHF)患者出現(xiàn)慢性腎功能不全(CRF)時(shí)，心力衰竭與腎臟衰竭相互影響形成惡性循環(huán)，往往提示預(yù)后不良并逐漸引起醫(yī)學(xué)界重視。2010年急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(ADQI)發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)將這種病理現(xiàn)象定義為心腎綜合征(Cardiorenal Syndrome，CRS)，內(nèi)容為在心、腎功能紊亂的病理狀態(tài)下，一個(gè)器官的急性、慢性功能損傷導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性功能受損[1]。在CHF誘發(fā)CRS過(guò)程中有很多全身因素的參與，其中多項(xiàng)研究表明糖尿病是老年CHF患者發(fā)生CRS的獨(dú)立高危因素[2-4]，但在臨床工作中如何評(píng)估糖尿病促使CHF患者發(fā)生CRS并沒(méi)有具體的方法和內(nèi)容，所以本文回顧性分析了糖尿病相關(guān)指標(biāo)及糖尿病并發(fā)癥對(duì)促進(jìn)糖尿病CHF患者發(fā)生CRS的影響，尋找具體高危因素為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2010年1月～2020年1月間本院收治的358例老年(>60歲)CRF合并糖尿病患者的臨床資料，按照是否發(fā)生CRS型分為CRS組(n=62)和非CRS組(n=296)，本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭診斷依據(jù)Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③CRS-2診斷參照急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(ADQI)定義標(biāo)準(zhǔn)[1]；④糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和分期采用2002年悉尼國(guó)際眼科學(xué)會(huì)議制訂的新的糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際分型標(biāo)準(zhǔn)[7]；⑤糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[8]；⑥糖尿病周?chē)懿∽僛9]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭診斷；②心功能分級(jí)為紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)；③具有糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、慢性腎炎導(dǎo)致的慢性腎功能不全、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤史。

1.2方法：收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、平均動(dòng)脈壓等一般資料，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病周?chē)懿∽?，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病情況，記錄24 h尿白蛋白>300 mg的患者情況，收集空腹血糖FBG(mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、腦利鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)LVED等臨床生化檢查指標(biāo)。使用 CKD-EPI 方程計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較：兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、平均動(dòng)脈壓等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者GFR、糖尿病發(fā)病年限、糖尿病并發(fā)癥發(fā)病情況、24 h尿白蛋白>300 mg患者比例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般情況及并發(fā)癥比較

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及輔助檢查比較：比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，CRS組患者FBG、HbA1c、TG、BUN、SCr、UA、BNP高于非CRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ALB、LVEF低于非CRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組TC、AST、ALT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 生化指標(biāo)及輔助檢查比較

2.3logistic回歸分析：將單因素方差分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)引入方程，逐一進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)過(guò)高的空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病發(fā)病年限是老年糖尿病心力衰竭患者發(fā)生CRS的危險(xiǎn)因素；糖尿病的視網(wǎng)膜病變、周?chē)懿∽?、周?chē)窠?jīng)病變和24 h尿白蛋白>300 mg同樣是老年糖尿病心力衰竭患者發(fā)生CRS的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 糖尿病相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥對(duì)CRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

3 討論

老年CHF患者具有多病因共存，合并癥多且復(fù)雜的特點(diǎn)[10]，95%的老年心衰患者合并至少1種非心臟性疾病，糖尿病是其最常見(jiàn)合并癥之一[11]。近些年隨著我國(guó)人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見(jiàn)病變成一個(gè)流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[12]，導(dǎo)致臨床上老年CHF合并糖尿病患者很常見(jiàn)。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病發(fā)病年限的增高，老年患者發(fā)生CRS的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，所以針對(duì)高糖尿病病齡的老年CHF患者臨床診治要格外注意CRS的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)高空腹血糖和高糖化血紅蛋白是老年CHF患者發(fā)生CRS的高危因素，而高血糖和高糖化血紅蛋白具有一致性，所以良好的控制空腹血糖是降低CRS發(fā)生的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)CRS組患者24 h尿白蛋白>300 mg的比例要高于非CRS組，logistic回歸分析也表明24 h尿白蛋白>300 mg是CRS發(fā)生的危險(xiǎn)因。有研究表明，尿微量白蛋白增高程度與糖化血紅蛋白的增高有關(guān)，而尿微量白蛋白是糖尿病早期腎臟損害的靈敏指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè) HbA1C、mAlb 水平對(duì)糖尿病腎病的早期預(yù)防診斷及治療有重要意義[13-14]。由此可見(jiàn)CRS組患者HbA1C、mAlb水平高于非CRS組提示糖尿病腎病可能，由于CRS組患者本身存在糖尿病腎病，而CHF導(dǎo)致患者腎臟灌注不足，加速了腎臟損傷進(jìn)而出現(xiàn)CRS。

糖尿病成為老年CHF患者發(fā)生CRS的危險(xiǎn)因素的主要原因是糖尿病對(duì)人體靶器官的損傷，糖尿病對(duì)靶器官的損傷具有很多相同的病理生理機(jī)制[15-18]，其中較為典型而且具有共性的途徑有胰島素抵抗，多元醇通路的激活，己糖胺途徑的激活，蛋白激酶C途徑激活，糖基化終末產(chǎn)物形成，高糖導(dǎo)致線(xiàn)粒體產(chǎn)生過(guò)量過(guò)氧化物引起氧化應(yīng)激等，這些異常的病理反應(yīng)是導(dǎo)致糖尿病患者血管神經(jīng)和靶器官損傷的病因，同時(shí)也是糖尿病靶器官損傷存在內(nèi)在聯(lián)系的病理基礎(chǔ)。糖尿病對(duì)靶器官的損傷可以是單個(gè)臟器或多個(gè)臟器同時(shí)出現(xiàn)損傷，各損傷臟器間又可以相互影響，有研究發(fā)現(xiàn)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者發(fā)生糖尿病腎病的概率是無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的13.39倍[19]，同時(shí)糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病腎病進(jìn)展為腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。同樣糖尿病可以促進(jìn)心臟動(dòng)脈更容易出現(xiàn)粥樣硬化導(dǎo)致心臟缺血和心力衰竭[21]，在心力衰竭時(shí)腎臟灌注減低導(dǎo)致腎臟RAAS的激活[22]，腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化以及慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，而這些病理反應(yīng)又可以促進(jìn)心力衰竭的惡化，進(jìn)而形成CRS的循環(huán)模式。本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病周?chē)懿∽兙抢夏晏悄虿HF患者發(fā)生CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這其中必然與糖尿病導(dǎo)致靶器官損傷和受損靶器官相互影響的病理變化密不可分。

綜上所述，老年糖尿病CHF患者要嚴(yán)格控制空腹血糖和糖化血紅蛋白以減少CRS的發(fā)生，而24 h尿蛋白>300 mg，糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病周?chē)懿∽兪抢夏闏HF發(fā)生CRS的高危因素，如老年糖尿病CHF患者出現(xiàn)上述情況，則需要加強(qiáng)對(duì)腎臟的保護(hù)以減少CRS的發(fā)生。