劉克帥 趙銳恒 蘇丹妮 劉彬彬 張曉艷

1北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京,100029;2中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科，北京,100029

發(fā)疹性毳毛囊腫(eruptive vellus hair cytes, EVHCs)是一種以真皮內(nèi)囊腫含有毳毛為特征的丘疹性皮膚疾病，臨床少見(jiàn)，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，為常染色體顯性遺傳，可合并其他遺傳疾病。藥物、創(chuàng)傷等多種因素與發(fā)病相關(guān)。我科診治1例面部發(fā)疹性毳毛囊腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，50歲。因面部多發(fā)黃白色丘疹伴輕度瘙癢1年，就診于我科門診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部黃白色丘疹，伴輕度瘙癢。丘疹數(shù)量增加，瘙癢有所加重，影響美觀。遂來(lái)我院就診?；颊呒韧w健，無(wú)類似家族史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏。

體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：面部?jī)蓚?cè)顴部、下頜部密集分布的多個(gè)圓頂狀皮膚色或黃白色丘疹，直徑1～3 mm左右，部分丘疹周圍有淡紅斑，少數(shù)丘疹有臍窩，但未擠出白色粘稠物。下頜部有少許內(nèi)含黑色粉刺樣物質(zhì)的丘疹。左側(cè)面部有少許因瘙癢而產(chǎn)生的抓痕(圖1a、1b)。

圖1 1a、1b：面部?jī)蓚?cè)顴部、下頜部密集分布多個(gè)圓頂狀黃白色丘疹，直徑1～3 mm左右，部分丘疹周圍有淡紅斑，少數(shù)丘疹上有臍窩，但未擠出白色粘稠物。下頜部有少許內(nèi)含黑色粉刺樣物質(zhì)的丘疹 圖2 2a：可見(jiàn)表皮萎縮變薄，表皮突基本消失，可見(jiàn)灶狀出血，真皮上部可見(jiàn)一卵圓形囊腫(HE，×40)；2b:真皮可見(jiàn)日光彈力纖維變性及少量炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，囊壁由數(shù)層有顆粒層的鱗狀上皮組成，囊內(nèi)可見(jiàn)無(wú)定形物質(zhì)及少量毳毛橫斷面或斜切面(黑色箭頭所指即毳毛)(HE，×100)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功、血脂、空腹血糖均正常。組織病理示：表皮萎縮變薄，表皮突基本消失，真皮可見(jiàn)日光彈力纖維變性及少量炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，可見(jiàn)灶狀出血，真皮上部可見(jiàn)一邊界清楚的孤立性卵圓形囊腫，囊壁由數(shù)層有顆粒層的鱗狀上皮組成，囊內(nèi)可見(jiàn)無(wú)定形物質(zhì)及少量毳毛橫斷面或斜切面(圖2a、2b)。

診斷：根據(jù)臨床及組織病理診斷為面部發(fā)疹性毳毛囊腫。與患者溝通后，患者因家庭原因暫不治療，長(zhǎng)期隨訪。

討論EVHCs為罕見(jiàn)的皮膚毛囊疾病，是毳毛毛囊發(fā)育異常的表現(xiàn)。Esterly等[1]于1977年首次描述2例胸部和四肢出現(xiàn)EVHCs的兒童病例，到目前為止國(guó)外已發(fā)表超過(guò)200例[2]。該病可發(fā)生于任何年齡段，但多集中在4～62歲，有研究稱男女發(fā)病率相同，無(wú)種族差異[3,18]。但也有研究表明白種人更容易得病，且女性患病率比男性也高(1.3∶1)[4]。

EVHCs最常見(jiàn)的受累部位是前胸，其次是腹部、腋窩等。經(jīng)典的皮損表現(xiàn)為胸部和四肢多發(fā)、直徑1～7 mm、光滑、柔軟、圓形或穹隆狀、粉刺樣、散在或簇狀的毛囊丘疹、結(jié)節(jié)，偶見(jiàn)其表面呈臍狀或結(jié)殼狀。皮損顏色最常見(jiàn)的是皮膚色、淡紅色，也可見(jiàn)黃色、藍(lán)色，甚至棕色或黑色，數(shù)量從幾十個(gè)到數(shù)百個(gè)不等，對(duì)稱發(fā)生，也有孤立性病變的報(bào)道?；颊咭话銦o(wú)不適癥狀，偶爾有瘙癢和壓痛[2,5]。

組織病理學(xué)上，位于真皮內(nèi)的囊腫含有毳毛和角蛋白碎片，內(nèi)襯有顆粒層的鱗狀上皮是EVHCs的典型表現(xiàn)。囊腫周圍有時(shí)會(huì)存在肉芽腫性炎癥，但僅有約15%的患者會(huì)出現(xiàn)[8]，原因是當(dāng)EVHCs病變受到創(chuàng)傷擠壓后，巨噬細(xì)胞會(huì)激活并進(jìn)入囊腔內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)膽固醇成分的吞噬反應(yīng)，產(chǎn)生膽固醇肉芽腫(cholesterol granuloma，CG)[9]。本例患者皮損發(fā)生于面部較為少見(jiàn)，其臨床和病理與EVHCs一致。

EVHCs的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，被認(rèn)為是繼發(fā)于毳毛毛囊發(fā)育異?；颢@得性毳毛毛囊漏斗閉塞。一些研究提示了該病的遺傳性，到目前為止已報(bào)道19個(gè)受該病影響的家庭，家族性病例研究提示該病為常染色體顯性遺傳。有研究在一個(gè)患者的3個(gè)不同親屬身上取皮損進(jìn)行病理學(xué)檢查，分別來(lái)自母親、外祖母和母親的表妹，結(jié)果顯示出相同的病理模式[2,10,11]。此外也有可能跟組織胚胎學(xué)發(fā)育異常有關(guān)，如Choi[8]描述了一例左眼眼眶的EVHCs患者，該獨(dú)特位置可能是發(fā)育過(guò)程中外胚層組織被隔離在眼眶內(nèi)后分化成毛囊的結(jié)果。該病還和其他遺傳性疾病相關(guān)，包括：先天性肥甲癥、無(wú)汗性外胚層發(fā)育不良、Lowe綜合征、心面皮膚綜合征以及Stüve-Wiedemann綜合征、耳前凹陷、脂肪瘤、心臟缺損等[11,12]。均提示該病與遺傳和發(fā)育異常相關(guān)性。

除了遺傳和發(fā)育因素外，撓抓、創(chuàng)傷、藥物等外界刺激也可能是該病的誘發(fā)因素，Cheng等[13]報(bào)道了一例外陰EVHCs女性患者，該病例有外陰頻繁剃毛的經(jīng)歷，因此考慮該病可能是皮膚對(duì)反復(fù)表皮刺激和創(chuàng)傷的一種不尋常反應(yīng)。EVHCs還可能由藥物誘發(fā)，Eun等[14]報(bào)道了1例使用3%米諾地爾溶液治療脫發(fā)，誘發(fā)面部EVHCs的病例。米諾地爾溶液促使面部出現(xiàn)EVHCs可能是由于使用不慎所致。我們報(bào)道的此例面部EVHCs患者不存在上述誘發(fā)因素，且面部瘙癢稍嚴(yán)重，這是我們報(bào)道該病例的一個(gè)原因。

皮膚組織活檢是診斷EVHCs最常見(jiàn)的客觀方法。當(dāng)病理檢查無(wú)典型表現(xiàn)如囊壁破裂失去完整性，可能給醫(yī)生做出正確的診斷帶來(lái)困難[15]。Karadag等[16]提出一種替代活檢的診斷方法：在病變頂部做小切口，然后溫和地按壓囊性物質(zhì)，使用無(wú)菌18號(hào)針從已麻醉的皮膚中抽出囊性內(nèi)容物，將其置于10%氫氧化鉀溶液中放在顯微鏡下檢測(cè)。在此基礎(chǔ)上Yaremkevych等[2]開(kāi)發(fā)了一種新的診斷方法：使用一根無(wú)菌的30號(hào)針在最大的丘疹上刺破皮膚。然后輕輕擠出內(nèi)容物，放在顯微鏡載玻片上用少量藥用油覆蓋。手拿住顯微鏡載玻片，立即使用皮膚鏡，在皮膚鏡鏡頭表面和顯微鏡載玻片之間做輕微的圓周運(yùn)動(dòng)摩擦囊性內(nèi)容物時(shí)拍攝照片，便可在皮膚鏡下獲取囊腫內(nèi)容物有毳毛干的圖像。此外還有人使用皮膚鏡直接觀察了EVHCs的皮損，鏡下表現(xiàn)為中心有橢圓形亮黃色類圓形結(jié)構(gòu)，周圍可見(jiàn)紅色及褐色暈，放射狀毛細(xì)血管及中央藍(lán)灰色點(diǎn)，其中藍(lán)灰色點(diǎn)對(duì)應(yīng)囊腫內(nèi)毛干上的色素[5,17]。但通常皮膚鏡檢查不是該病診斷所必須的。

該病在臨床和病理學(xué)上需要和以下疾病進(jìn)行鑒別：(1)多發(fā)性脂囊瘤：為半球形隆起的皮膚小結(jié)節(jié)，病理示真皮囊腫壁由無(wú)顆粒層的復(fù)層鱗狀上皮組成，且有皮脂腺小葉，囊腔有大量皮脂及少許角化細(xì)胞[7,18]；(2)汗管瘤：好發(fā)于女性，常在軀干及肢體屈側(cè)成批出現(xiàn)。皮疹質(zhì)地硬，病理可見(jiàn)汗管形成的蝌蚪樣結(jié)構(gòu)[6]；(3)表皮樣囊腫：常單發(fā)于頭皮、面部、頸部、軀干等處。病理通常為真皮內(nèi)單發(fā)囊腫，囊周有致密結(jié)締組織環(huán)繞[18]；(4)痤瘡：為毛囊皮脂腺的慢性炎癥，好發(fā)于青年男女，受激素影響，以粉刺、丘疹、膿皰伴皮脂溢出為特征，好發(fā)于面部、前胸部、背部等皮脂腺密集處，病理和EVHCs易于鑒別[6]；(5)毛根鞘囊腫：好發(fā)于頭皮，組織病理見(jiàn)真皮內(nèi)囊腫，但囊壁為毛根鞘細(xì)胞，胞質(zhì)淡染，囊腔內(nèi)容物為均質(zhì)紅染物質(zhì)[18]。除了上述5個(gè)疾病還要和小棘毛壅癥、傳染性軟疣等進(jìn)行鑒別[5]。

EVHCs本質(zhì)上是良性的，但患者常因美觀或害怕皮疹擴(kuò)散而尋求幫助[2]。目前的治療相對(duì)有限，局部治療包括尿素、壬二酸、骨化三醇和維甲酸等，物理治療包括抽針、手術(shù)切除和激光消融等[13]。該病一般可在數(shù)年后自行消退，若無(wú)消退可進(jìn)行手術(shù)切除、引流[6]。因它易與痤瘡等疾病混淆從而導(dǎo)致不合理用藥如口服維A酸等[2]，因此必須明確診斷。