劉克帥 趙銳恒 蘇丹妮 劉彬彬 張曉艷
1北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京,100029;2中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科,北京,100029
發(fā)疹性毳毛囊腫(eruptive vellus hair cytes, EVHCs)是一種以真皮內(nèi)囊腫含有毳毛為特征的丘疹性皮膚疾病,臨床少見,各個年齡段均可發(fā)病,為常染色體顯性遺傳,可合并其他遺傳疾病。藥物、創(chuàng)傷等多種因素與發(fā)病相關(guān)。我科診治1例面部發(fā)疹性毳毛囊腫患者,現(xiàn)報(bào)道如下。
臨床資料患者,女,50歲。因面部多發(fā)黃白色丘疹伴輕度瘙癢1年,就診于我科門診?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部黃白色丘疹,伴輕度瘙癢。丘疹數(shù)量增加,瘙癢有所加重,影響美觀。遂來我院就診。患者既往體健,無類似家族史,無食物及藥物過敏。
體格檢查:一般情況良好,各系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查:面部兩側(cè)顴部、下頜部密集分布的多個圓頂狀皮膚色或黃白色丘疹,直徑1~3 mm左右,部分丘疹周圍有淡紅斑,少數(shù)丘疹有臍窩,但未擠出白色粘稠物。下頜部有少許內(nèi)含黑色粉刺樣物質(zhì)的丘疹。左側(cè)面部有少許因瘙癢而產(chǎn)生的抓痕(圖1a、1b)。
圖1 1a、1b:面部兩側(cè)顴部、下頜部密集分布多個圓頂狀黃白色丘疹,直徑1~3 mm左右,部分丘疹周圍有淡紅斑,少數(shù)丘疹上有臍窩,但未擠出白色粘稠物。下頜部有少許內(nèi)含黑色粉刺樣物質(zhì)的丘疹 圖2 2a:可見表皮萎縮變薄,表皮突基本消失,可見灶狀出血,真皮上部可見一卵圓形囊腫(HE,×40);2b:真皮可見日光彈力纖維變性及少量炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞,囊壁由數(shù)層有顆粒層的鱗狀上皮組成,囊內(nèi)可見無定形物質(zhì)及少量毳毛橫斷面或斜切面(黑色箭頭所指即毳毛)(HE,×100)
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝腎功、血脂、空腹血糖均正常。組織病理示:表皮萎縮變薄,表皮突基本消失,真皮可見日光彈力纖維變性及少量炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞,可見灶狀出血,真皮上部可見一邊界清楚的孤立性卵圓形囊腫,囊壁由數(shù)層有顆粒層的鱗狀上皮組成,囊內(nèi)可見無定形物質(zhì)及少量毳毛橫斷面或斜切面(圖2a、2b)。
診斷:根據(jù)臨床及組織病理診斷為面部發(fā)疹性毳毛囊腫。與患者溝通后,患者因家庭原因暫不治療,長期隨訪。
討論EVHCs為罕見的皮膚毛囊疾病,是毳毛毛囊發(fā)育異常的表現(xiàn)。Esterly等[1]于1977年首次描述2例胸部和四肢出現(xiàn)EVHCs的兒童病例,到目前為止國外已發(fā)表超過200例[2]。該病可發(fā)生于任何年齡段,但多集中在4~62歲,有研究稱男女發(fā)病率相同,無種族差異[3,18]。但也有研究表明白種人更容易得病,且女性患病率比男性也高(1.3∶1)[4]。
EVHCs最常見的受累部位是前胸,其次是腹部、腋窩等。經(jīng)典的皮損表現(xiàn)為胸部和四肢多發(fā)、直徑1~7 mm、光滑、柔軟、圓形或穹隆狀、粉刺樣、散在或簇狀的毛囊丘疹、結(jié)節(jié),偶見其表面呈臍狀或結(jié)殼狀。皮損顏色最常見的是皮膚色、淡紅色,也可見黃色、藍(lán)色,甚至棕色或黑色,數(shù)量從幾十個到數(shù)百個不等,對稱發(fā)生,也有孤立性病變的報(bào)道?;颊咭话銦o不適癥狀,偶爾有瘙癢和壓痛[2,5]。
組織病理學(xué)上,位于真皮內(nèi)的囊腫含有毳毛和角蛋白碎片,內(nèi)襯有顆粒層的鱗狀上皮是EVHCs的典型表現(xiàn)。囊腫周圍有時(shí)會存在肉芽腫性炎癥,但僅有約15%的患者會出現(xiàn)[8],原因是當(dāng)EVHCs病變受到創(chuàng)傷擠壓后,巨噬細(xì)胞會激活并進(jìn)入囊腔內(nèi)產(chǎn)生針對膽固醇成分的吞噬反應(yīng),產(chǎn)生膽固醇肉芽腫(cholesterol granuloma,CG)[9]。本例患者皮損發(fā)生于面部較為少見,其臨床和病理與EVHCs一致。
EVHCs的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,被認(rèn)為是繼發(fā)于毳毛毛囊發(fā)育異?;颢@得性毳毛毛囊漏斗閉塞。一些研究提示了該病的遺傳性,到目前為止已報(bào)道19個受該病影響的家庭,家族性病例研究提示該病為常染色體顯性遺傳。有研究在一個患者的3個不同親屬身上取皮損進(jìn)行病理學(xué)檢查,分別來自母親、外祖母和母親的表妹,結(jié)果顯示出相同的病理模式[2,10,11]。此外也有可能跟組織胚胎學(xué)發(fā)育異常有關(guān),如Choi[8]描述了一例左眼眼眶的EVHCs患者,該獨(dú)特位置可能是發(fā)育過程中外胚層組織被隔離在眼眶內(nèi)后分化成毛囊的結(jié)果。該病還和其他遺傳性疾病相關(guān),包括:先天性肥甲癥、無汗性外胚層發(fā)育不良、Lowe綜合征、心面皮膚綜合征以及Stüve-Wiedemann綜合征、耳前凹陷、脂肪瘤、心臟缺損等[11,12]。均提示該病與遺傳和發(fā)育異常相關(guān)性。
除了遺傳和發(fā)育因素外,撓抓、創(chuàng)傷、藥物等外界刺激也可能是該病的誘發(fā)因素,Cheng等[13]報(bào)道了一例外陰EVHCs女性患者,該病例有外陰頻繁剃毛的經(jīng)歷,因此考慮該病可能是皮膚對反復(fù)表皮刺激和創(chuàng)傷的一種不尋常反應(yīng)。EVHCs還可能由藥物誘發(fā),Eun等[14]報(bào)道了1例使用3%米諾地爾溶液治療脫發(fā),誘發(fā)面部EVHCs的病例。米諾地爾溶液促使面部出現(xiàn)EVHCs可能是由于使用不慎所致。我們報(bào)道的此例面部EVHCs患者不存在上述誘發(fā)因素,且面部瘙癢稍嚴(yán)重,這是我們報(bào)道該病例的一個原因。
皮膚組織活檢是診斷EVHCs最常見的客觀方法。當(dāng)病理檢查無典型表現(xiàn)如囊壁破裂失去完整性,可能給醫(yī)生做出正確的診斷帶來困難[15]。Karadag等[16]提出一種替代活檢的診斷方法:在病變頂部做小切口,然后溫和地按壓囊性物質(zhì),使用無菌18號針從已麻醉的皮膚中抽出囊性內(nèi)容物,將其置于10%氫氧化鉀溶液中放在顯微鏡下檢測。在此基礎(chǔ)上Yaremkevych等[2]開發(fā)了一種新的診斷方法:使用一根無菌的30號針在最大的丘疹上刺破皮膚。然后輕輕擠出內(nèi)容物,放在顯微鏡載玻片上用少量藥用油覆蓋。手拿住顯微鏡載玻片,立即使用皮膚鏡,在皮膚鏡鏡頭表面和顯微鏡載玻片之間做輕微的圓周運(yùn)動摩擦囊性內(nèi)容物時(shí)拍攝照片,便可在皮膚鏡下獲取囊腫內(nèi)容物有毳毛干的圖像。此外還有人使用皮膚鏡直接觀察了EVHCs的皮損,鏡下表現(xiàn)為中心有橢圓形亮黃色類圓形結(jié)構(gòu),周圍可見紅色及褐色暈,放射狀毛細(xì)血管及中央藍(lán)灰色點(diǎn),其中藍(lán)灰色點(diǎn)對應(yīng)囊腫內(nèi)毛干上的色素[5,17]。但通常皮膚鏡檢查不是該病診斷所必須的。
該病在臨床和病理學(xué)上需要和以下疾病進(jìn)行鑒別:(1)多發(fā)性脂囊瘤:為半球形隆起的皮膚小結(jié)節(jié),病理示真皮囊腫壁由無顆粒層的復(fù)層鱗狀上皮組成,且有皮脂腺小葉,囊腔有大量皮脂及少許角化細(xì)胞[7,18];(2)汗管瘤:好發(fā)于女性,常在軀干及肢體屈側(cè)成批出現(xiàn)。皮疹質(zhì)地硬,病理可見汗管形成的蝌蚪樣結(jié)構(gòu)[6];(3)表皮樣囊腫:常單發(fā)于頭皮、面部、頸部、軀干等處。病理通常為真皮內(nèi)單發(fā)囊腫,囊周有致密結(jié)締組織環(huán)繞[18];(4)痤瘡:為毛囊皮脂腺的慢性炎癥,好發(fā)于青年男女,受激素影響,以粉刺、丘疹、膿皰伴皮脂溢出為特征,好發(fā)于面部、前胸部、背部等皮脂腺密集處,病理和EVHCs易于鑒別[6];(5)毛根鞘囊腫:好發(fā)于頭皮,組織病理見真皮內(nèi)囊腫,但囊壁為毛根鞘細(xì)胞,胞質(zhì)淡染,囊腔內(nèi)容物為均質(zhì)紅染物質(zhì)[18]。除了上述5個疾病還要和小棘毛壅癥、傳染性軟疣等進(jìn)行鑒別[5]。
EVHCs本質(zhì)上是良性的,但患者常因美觀或害怕皮疹擴(kuò)散而尋求幫助[2]。目前的治療相對有限,局部治療包括尿素、壬二酸、骨化三醇和維甲酸等,物理治療包括抽針、手術(shù)切除和激光消融等[13]。該病一般可在數(shù)年后自行消退,若無消退可進(jìn)行手術(shù)切除、引流[6]。因它易與痤瘡等疾病混淆從而導(dǎo)致不合理用藥如口服維A酸等[2],因此必須明確診斷。