李利明 馬曉青 李 錦

1南京一民醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，211100;2南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210019;3東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)，江蘇南京，210000

臨床資料患者，男，73歲。因“左側(cè)陰囊腫物1年余”入院?；颊?年余前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊出現(xiàn)一個(gè)米粒大新生物，自訴偶有破潰，自行外用碘伏擦拭。1年余該腫物緩慢增大，自覺(jué)不痛不癢，近日因出現(xiàn)惡臭至我院門(mén)診就診，門(mén)診擬“陰囊腫物待查？”收入院。皮膚科查體:左側(cè)陰囊處可見(jiàn)一約2 cm×2 cm×1.5 cm球形實(shí)性腫物，有蒂，基底直徑約1.8cm，腫物表面凹凸不平呈分葉狀，其上可見(jiàn)3～5處粟粒大淺潰瘍面，上覆少量灰白色分泌物(圖1)。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、傳染病系列及腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)異常。胸片、心電圖及腹部超聲未見(jiàn)明顯異常，腫物表面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌后在局麻下行左側(cè)陰囊腫物切除術(shù)，術(shù)中快速病理示：左側(cè)陰囊基底細(xì)胞癌。遂予左側(cè)陰囊皮膚擴(kuò)大切除術(shù)，切除范圍距首次手術(shù)切緣1 cm，深及睪丸鞘膜層。術(shù)中見(jiàn)腫瘤與皮膚深層組織無(wú)粘連，邊界清楚，未見(jiàn)癌組織侵犯周?chē)M織，給予抗炎、局部換藥等對(duì)癥治療。術(shù)后切除組織病理示：表皮角化過(guò)度，外周柵欄狀排列的結(jié)節(jié)樣基底樣細(xì)胞巢團(tuán)伸入真皮，中央可見(jiàn)角化，腫瘤巢團(tuán)和間質(zhì)之間可見(jiàn)收縮間隙(圖2、3)?；准?xì)胞癌伴潰瘍形成，兩側(cè)切緣及基底未見(jiàn)癌組織殘留”。術(shù)后7d拆線，切口愈合良好?；颊咝g(shù)后隨訪7個(gè)月，無(wú)原位復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 左側(cè)陰囊可見(jiàn)一個(gè)約2 cm×2 cm×1.5 cm結(jié)節(jié)，有蒂，基底直徑約1.8 cm，表面凹凸不平呈分葉狀，結(jié)節(jié)表面可見(jiàn)淺潰瘍面，上覆少量灰白色分泌物 圖2 表皮角化過(guò)度，外周柵欄狀排列的結(jié)節(jié)樣基底樣細(xì)胞巢團(tuán)伸入真皮，中央可見(jiàn)角化，腫瘤巢團(tuán)和間質(zhì)之間可見(jiàn)收縮間隙 (HE，×100) 圖3 基底樣細(xì)胞巢團(tuán)(HE，×400)

討論基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)又名基底細(xì)胞上皮瘤，是源自表皮或其附屬器的皮膚惡性腫瘤，于1903年由Kropecher首次報(bào)道，為皮膚惡性腫瘤中最常見(jiàn)的組織類(lèi)型(占65%～75%)[1]。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期紫外線照射會(huì)對(duì)氧化的DNA造成間接損傷，誘導(dǎo)DNA突變和錯(cuò)誤表達(dá)，從而觸發(fā)致癌機(jī)制[2]。另外，長(zhǎng)期攝入無(wú)機(jī)砷或含砷量較高的水源、食物等亦可發(fā)生此腫瘤[3]。

基底細(xì)胞癌主要有結(jié)節(jié)型、潰瘍型、硬斑病型或纖維化型、淺表型、色素型，以上類(lèi)型的基底細(xì)胞多發(fā)生于頭面曝光部，臨床上又以鼻部及其周?chē)嘁?jiàn)。發(fā)生在生殖器部位的基底細(xì)胞癌較為罕見(jiàn)，Gibson等[4]報(bào)道在18 943例基底細(xì)胞癌中，發(fā)生于肛周及外生殖器者僅51例(0.27%)，平均發(fā)病年齡73歲。人乳頭瘤病毒感染是否參與生殖器部位的基底細(xì)胞癌發(fā)病機(jī)制尚有爭(zhēng)議[5]。

本患者陰囊處增生物破潰滲出并伴有惡臭味，結(jié)合其結(jié)節(jié)狀增生的臨床特征，符合陰囊結(jié)節(jié)狀基底細(xì)胞癌診斷，因此，如遇陰囊處結(jié)節(jié)潰瘍長(zhǎng)期不愈合者應(yīng)考慮本病可能。因BCC在非日光照射部位少見(jiàn)，故需與其他疾病進(jìn)行鑒別：(1)本病需與男性生殖器其他惡性腫瘤鑒別，如鱗狀細(xì)胞癌、鮑溫病，尤其要與基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌鑒別，鱗狀細(xì)胞癌生長(zhǎng)較快，早期即形成潰瘍，多見(jiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。而基底細(xì)胞癌起病時(shí)常無(wú)癥狀，生長(zhǎng)緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者極少，惡性低，預(yù)后較前者佳?；准?xì)胞樣的鱗狀細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)與基底細(xì)胞癌相似，但基底細(xì)胞樣的鱗狀細(xì)胞癌可見(jiàn)到鱗狀分化的成分，免疫組化鱗狀細(xì)胞癌高分子量角蛋白和EMA陽(yáng)性，CEA經(jīng)常陽(yáng)性，而B(niǎo)erEP4、CDl0陰性。(2)BCC需與良性毛母細(xì)胞瘤鑒別。毛母細(xì)胞瘤多位于真皮及皮下組織內(nèi)，不與表皮相連，邊界清，由實(shí)性毛母細(xì)胞巢組成，可見(jiàn)毛球及毛乳頭結(jié)構(gòu)。而基底細(xì)胞癌的癌細(xì)胞多為與表皮相連呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌巢和間質(zhì)之間可見(jiàn)收縮間隙，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像易見(jiàn)，毛乳頭及毛球成分未見(jiàn)。免疫組化：毛母細(xì)胞瘤CK7多陰性，CD10瘤細(xì)胞陰性(間質(zhì)陽(yáng)性)，BerEP4陰性；而基底細(xì)胞癌中CK7多陽(yáng)性，CD10癌細(xì)胞陽(yáng)性(間質(zhì)陰性)，BerEP4陽(yáng)性。前者屬良性腫瘤，而基底細(xì)胞癌屬惡性腫瘤，在臨床治療和疾病預(yù)后上存在差異[6]。因此組織病理學(xué)檢查仍為BCC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

BCC的首選治療方案為早期手術(shù)切除，手術(shù)原則以原發(fā)病灶的安全切緣前提下的完全切除為目的[7]，然而腫瘤的切緣還取決于腫瘤類(lèi)型、原發(fā)或復(fù)發(fā)及腫瘤的嗜神經(jīng)性等[8]。王煒主編的《整形外科學(xué)》中提到的BCC直徑4～10 mm安全手術(shù)切緣被國(guó)內(nèi)公認(rèn)，3 mm的切除率為100%，隨訪71個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)[9]。皮膚BCC的惡性程度低于其他皮膚惡行腫瘤，轉(zhuǎn)移率約為0.1%[10]。相對(duì)于頭面部曝光部位的BCC，陰囊基底細(xì)胞癌雖然臨床上較為罕見(jiàn)，但其轉(zhuǎn)移率卻明顯高于上述常見(jiàn)部位。戴波等[11]總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道的42例陰囊基底細(xì)胞癌患者中有5例發(fā)生轉(zhuǎn)移，占11.9%。分析其原因：(1)由于發(fā)生部位特殊的私密性，部分患者未及時(shí)就醫(yī)；(2)可能與陰囊處的皮膚缺乏皮下脂肪組織及豐富血管的解剖特點(diǎn)有關(guān)；(3)可能與年齡、免疫抑制或免疫缺陷、腫瘤切除不徹底等高危因素有關(guān)[12]。